خطاهای انسانی در صنایع فرآیندی

 

خطاهای انسانی در صنایع فرآیندی

 

1- مقدمه

خطاهای انسانی از عوامل بروز حادثه در صنایع فرآیندی به‌شمار می‏روند. اینگونه خطاها به دلایل مختلف به وقوع می‏ پیوندند و اقدامات متفاوتی نیز به منظور جلوگیری و یا اجتناب از آنها لازم می‏باشد. عوامل خطا را می‌توان به‌صورت زیر دسته‏ بندی نمود:

  • عدم توجه و دقت (منظور و مقصود صحیح بوده ولی اقدام صورت گرفته اشتباه است).
  • عدم آموزش صحیح و ارایه دستورالعمل‌های مناسب (شخص نمی‏داند كه چه‌كار كند یا در حالت بدتر فكر می‏كند كه می‏داند ولی در واقع نمی‏داند. منظور و مقصود صحیح نبوده است).
  • عدم توانایی فیزیكی یا ذهنی (بین توانایی‏ های فردی و وضعیت موجود، تناسبی وجود ندارد).
  • نبود انگیزه (فرد عمدا از دستورات پیروی نمی‌كند و انتظارات را برآورده نمی‏سازد. البته گاهی اوقات تخلف و گاهی نیز خطای قضاوت نامیده می‏شود. مثلا فرد صادقانه به این باور می‏رسد كه پیروی از دستورالعمل‌ها ضرورت ندارد).
  • ضعف مدیریت (در صورتی كه مدیران به نقش خود در اداره امور آگاه نباشند احتمال بروز خطا افزایش می‌یابد. می‏توان گفت كه تقریبا همه حوادث به دلیل خطای مدیریت رخ می‏دهند. اگر مدیران مراقب باشند كه طراحی، تعمیرات و آموزش مناسبی صورت گیرد، آنگاه حوادث به وقوع نمی‏ پیوندند).

حد و مرز بین عوامل فوق كاملا مشخص نیست و اغلب بیش از یك فاكتور در بروز حادثه موثر می‏ باشد. برای مثال اگر خطای قضاوت صورت گیرد، ممكن است به علت آموزش نامناسب و یا ضعف در مدیریت باشد و یا اینكه بین كار مورد نظر و توانایی‏ های فرد هماهنگی لازم نباشد. حوادثی كه به دلیل اشتباه یا بی‏ احتیاطی فرد رخ می‌دهند، اغلب ناشی از عدم توجه كافی فرد می‏باشند. تنبلی و كاهلی در انجام كار ممكن است به علت فقدان انگیزه یا عدم هماهنگی بین فرد و كار مربوطه باشد.

 

2- حوادثی كه به دلیل اشتباهات ساده رخ می‏دهند

در این قسمت حوادثی مورد بررسی قرار می‏گیرند كه در آنها فرد فراموش می‏كند كه یك كار عادی و ساده را انجام دهد. مثلا فراموش می‏كند كه شیری را ببندد یا باز كند و یا اینكه شیر دیگری را اشتباها باز می‏كند یا می‏بندد. در اینجا منظور و مقصود صحیح بوده، یعنی یعنی شخص می‌دانسته كار درست چیست و قبلا نیز چندین بار آن را انجام داده، به طوری كه قادر به انجام آن نیز بوده و مقصود وی نیز آن بوده كه كار را درست انجام دهد، ولی یك لحظه دچار اشتباه می‏شود. چنین اشتباهات و لغزش‌های آنی، بی‏ شباهت به آنچه كه در زندگی روز مره هر كس رخ می‏دهد، نیستند. به‌طوریكه نمی‏توان با نصیحت، تنبیه یا آموزش از بروز آنها جلوگیری نمود. یا باید اینگونه خطاهای اتفاقی را بپذیریم و یا با ایجاد تغییر در وضعیت كاری، فرصت خطا را از افراد بگیریم. مثلا در طراحی واحدها و تاسیسات تغییراتی ایجاد كنیم یا روش‌های كاری را بهبود بخشیم. در بعضی موارد نیز می‏توانیم فرصت‌های لازم را برای افراد فراهم سازیم تا خطاهای خود را مشاهده و تصحیح نمایند و یا برای مقابله موثر با پیامدهای خطا، حفاظت‌های كافی را به عمل آوریم.

نگرانی ما در مورد دلیل بروز این نوع خطاها نیست. بلكه این واقعیت است كه برای پیشگیری از آنها كار چندانی نمی‏توانیم انجام دهیم. به افرادی كه از روی حواس پرتی خطایی از آنها سر می‏زند، اغلب گفته می‏شود كه موقع كار مواظب باشند. ذكر این مطلب كمك زیادی  نمی‏كند، زیرا همه ما گاه به گاه دچار خطا می‏شویم و غیرقابل اجتناب است.

 

3- حوادثی كه با آموزش بهتر افراد و دستورالعمل‌های مناسب تر قابل پیشگیری هستند

آموزش در اینجا به معنی آگاه نمودن افراد از تكنولوژی موجود و درك مسوولیت‏ های محوله است. همچنین شامل یادگیری مهارت‌های ویژه است تا افراد بتوانند نقص‌ها را تشخیص دهند و عكس‌العمل لازم را نشان دهند. در همین رابطه با ارایه دستورالعمل‌ها به افراد گفته می‏شود، كه چه كاری را باید انجام دهند و چه كاری را نباید انجام دهند. به زبان ساده می‏توان گفت كه آموزش مناسب باید از خطاهایی جلوگیری كند كه بر مبنای دانش و یا مهارت فرد هستند. اگر كار مورد نظر ساده باشد. ارایه دستورالعمل‌های لازم ممكن است كافی باشد. ولی اغلب كارها ساده و آسان نیستند. در ضمن ما نمی‌توانیم برای هر رویداد دستورالعمل جزء به جزء در نظر بگیریم. در عوض باید این امكان را برای افراد فراهم سازیم كه قضاوت كنند و نظر بدهند. از این رو ضروری است كه دانش و مهارت لازم به آنها داده شود تا بتوانند موارد خطا را تشخیص دهند.

كسی كه فكر می‏كند می‏داند ولی نمی‏داند، بسیار خطرناكتر از كسی است كه به ناآگاهی خود واقف است. تا به حال حوادث بسیاری در نتیجه عقاید غلط افراد رخ داده‏اند. همواره باید اطمینان حاصل شود كه افراد آموزش‌ها و دستورالعمل‌های لازم را فهمیده‏ اند. آنچه كه شما به آنها انتقال می‏دهید، ممكن است همانند آنچه كه دریافت می‏كنند نباشد. بعضی اوقات هیچ مطلبی را دریافت نمی‏كنند. اگر به اپراتورها لیستی از دمای اشتعال مواد مختلف و یا استانداردهای لازم برای مواجهه با مواد خطرناك داده شود، آیا می‏دانند به چه معنی است و چگونه باید از آن استفاده شود؟

 

4- حوادثی كه به علت عدم توانایی فیزیكی یا ذهنی رخ می‏دهند

اینگونه  حوادث به ندرت رخ می‏دهند. گاهی اوقات دیده شده است كه از افراد خواسته می‏شود بیش از توان فیزیكی و یا ذهنی خود كار كنند. افرادی كه خودشان كار را انجام نمی‏دهند، برایشان هیچ كاری غیرممكن نیست و فقط دستور آن را می‏دهند.

 

5- حوادثی كه به علت تصمیم گیری غلط رخ می‏دهند

در این قسمت حوادثی مورد بررسی قرار می‏گیرند كه نه به خاطر فراموشی، عدم آگاهی و عدم توانایی، بلكه به علت تصمیم گیری‌های عمدی به وقوع پیوسته‏ اند. این نوع تصمیم گیری را اغلب تخلف عنوان می‏كنند، در حالی كه در بسیاری موارد خطای قضاوت به‌شمار میروند. گاهی اوقات افراد قوانین را نقض می‏كنند تا زندگی را برای خود آسانتر سازند، ولی زمانی دیگر نیز با هدف سوددهی به سازمان، این كار را انجام می‏دهند.

تصمیم گیری‏ ممكن است در سطح مدیریت یا از طرف اپراتورها صورت پذیرد. اگر اپراتورها راه‌های میان‌بر را برگزینند، ممكن است بدین دلیل باشد كه آنها اعتقادی به ضرورت پیروی از دستورالعمل‌ها ندارند. در این حالت حوادث واقعا به علت عدم آموزش كافی رخ می‏دهند. اما گاهی اوقات نیز چنین راه‌هایی را در پیش می‌گیرند چون تمام كسانی كه یك كار معمول را انجام می‏دهند، پس از گذشت زمان بی‏ احتیاط و بی‏ پروا می‏شوند. از این رو لازم است كه مدیران بازرسی ها و ممیزی‏های رسمی را به عمل آورند و از نزدیك مراقب باشند تا افراد همواره از دستورالعمل‌های صحیح تبعیت كنند.

البته این تقسیم بندی مطلق نیست، مدیران مرتبه پایین نیز اگر اعتقادی به دستورالعمل‌های ایمنی نداشته باشند و از طرف مدیران ارشد گاه به گاه منع نشوند، ممكن است راه‌های میان‏بر را انتخاب كنند. هر زمان كه امكانپذیر باشد باید به دنبال راه حل مهندسی باشیم؛ ولی خیلی مواقع ناچاریم كه روش‌های نرم‌افزاری را بپذیریم. یعنی باید افراد را وادار كنیم تا روش‌های مطلوب و ایمن را به‌كار گیرند.

در اینجا خطاهایی بررسی می‏شوند كه در آنها افراد قدرت انتخاب و اختیار دارند و ممكن است سرزنش شوند. قبل از اینكه افراد برای تخلفی سرزنش شوند، باید مطمئن شویم كه از قبل قوانین برای همه واضح بوده و توضیح كافی در مورد رعایت آنها داده شده است.

 

6- حوادثی كه به علت خطاهای مدیریت رخ می‏دهند

مدیران ارشد باید بدانند كه نقش مهمی در مدیریت ایمنی دارند و انتظاری كه از آنها می‏رود، فقط نصیحت و ترغیب افراد برای انجام بهتر كار نیست، بلكه خیلی بیشتر از آن است. هنگامی كه نیاز است به بازدهی كار، هزینه‏ ها و كیفیت محصول توجه كافی شود، مدیران مسوول، مسایل و مشكلات را شناسایی كرده و با انجام اقدامات مقتضی، موافقت می‏كنند. همچنین گزارش‌های منظم پیشرفت كار را نیز طالب می‏شوند. متاسفانه چنین روندی به‌ندرت در مورد ایمنی به كار گرفته می‏شود. اگر چه مدیران ارشد بر زبان می‏ آورند كه ایمنی مهم است، اما آنها بندرت همان درجه علاقمندی را كه به دیگر مسایل دارند، نسبت به ایمنی از خود نشان می‏دهند. اگر مدیران فقط در مورد شدت حوادث متلف وقت نظر بدهند و هیچ مطلب دیگری را مطرح نكنند، در واقع به كاركنان خود نشان می‏دهند كه به مسایل اصلی ایمنی علاقه‏ ای ندارند. طبیعتا اگر مدیران ارشد علاقه ‏ای نشان ندهند، آنگاه مسایل ایمنی نیز بی‏ اهمیت می‏شوند.

 

7- پیشگیری از بروز حوادث با طراحی بهتر

طراحان نیز به همان دلیلی كه دیگر افراد خطا می‏كنند، خطا كار هستند. عدم توجه و دقت، ناآگاهی، عدم توانایی و همچنین عدم پیروی از آیین نامه‏ ها و مقررات، تنها نمونه‏ هایی از عوامل خطا به شمار می‏روند. بی‏ شباهت به اپراتورها، طراحان معمولا زمان كافی برای بررسی كار خود دارند. از این رو اغلب می‏توانند قبل از تكمیل شدن طراحی، لغزش‌ها و اشتباهات را شناسایی كنند. در این رابطه نكات ذیل دارای اهمیت هستند:

- در نظر گرفتن موارد مهم ایمنی مندرج در استانداردها و آیین نامه‏ های كار

- آگاه ساختن طراحان از حوادثی كه به علت چشم پوشی از موارد ایمنی رخ داده‏ اند

- انجام مطالعات خطر و قابلیت عملكرد سیستم (هزاپ) در هنگام طراحی

استفاده از هزاپ در همان ابتدای طراحی این امكان را برای طراحان فراهم می‏سازد كه به جای استفاده از دستگاه‌های كنترل حفاظتی، تغییرات لازم در طراحی را به عمل آورند و از بروز خطرات احتمالی جلوگیری كنند.

 

8- پیشگیری از بروز حوادث با ساخت بهتر

برخی حوادث ممكن است در نتیجه خطاهای ساخت رخ دهند. مثلا تیم ساختمانی جزییات طراحی را رعایت نكند و یا مطابق با روش‌های مطلوب مهندسی عمل ننماید. دلایل آن ممكن است عدم آموزش كافی، دستورالعمل‌های نامناسب و نبود انگیزه در افراد باشد. لذا لازم است كه در حین عملیات ساخت و بعد از آن، بازرسی ویژه‏ ای به عمل آید و اطمینان حاصل شود كه افراد شرایط طراحی را مراعات كرده‌اند و براساس اصول مهندسی عمل می‏كنند.

 

9- پیشگیری از بروز حوادث با تعمیر و نگهداری بهتر

گاهی اوقات افراد مسوول در زمینه تعمیر و نگهداری، آموزش‌های كافی را فرا نمی‏گیرند. آنها نیز گاها راه‌های میان بر را انتخاب می‏كنند و مواقعی نیز دچار لغزش و اشتباه لحظه‏ ای می‏گردند. براستی تشخیص اینگونه عوامل مشكل است و در بعضی موارد، تركیبی از آنها در بروز حادثه مؤثر می‏باشد. از آنجایی كه اجتناب از عوامل فوق با تغییر در طراحی، نسبتا مشكل و یا غیرممكن به‌نظر می‌رسد، به ناچار باید بر آموزش بهتر افراد و بازرسی‌های بیشتر تكیه كنیم. به هر حال طراحی واحدها باید به‌صورتی باشد كه پیاده و سوار كردن قطعات، ایمن انجام گیرد.

 

10- نتیجه گیری

خطاهای فردی در بروز حوادث را نمی‏توان انكار كرد، ولی غیر از اینكه به افراد بگوییم مواظب باشند یا كار خاصی را انجام ندهند، چه راهكارهای دیگری وجود دارد؟ گفتن این مطلب كه حوادث به دلیل خطاهای انسانی رخ داده‏ اند، كمك زیادی نمی‌كند و منجر به اقدام سازنده‏ ای نمی‏ گردد. زیرا تنها كاری كه می‏توانیم انجام دهیم آن است كه به افراد بگوییم بیشتر مراقب باشند. اما اگر بگوییم كه حوادث با طراحی، آموزش، ممیزی و یا بازرسی بهتر قابل پیشگیری هستند، آن وقت می‏توانیم اقدامات مناسبی را برای جلوگیری از بروز مجدد حوادث به‌عمل آوریم.

افراد براستی در عمل قابل اعتماد هستند، ولی در طی یك روز كاری و به هنگام كار با مواد خطرناك در صنایع فرآیندی، فرصت‌های بسیاری برای ارتكاب خطا وجود دارد، به طوری كه می‏توان تنها درصد كمی از خطاهای فردی یا نقص‌های دستگاه‌ها را پذیرفت. لذا لازم است واحدهای صنعتی طوری طراحی شوند كه خطاهای انسانی را تحمل كنند؛ بدون آنكه ایمنی، تولید و یا بهره‏ وری سیستم تحت تأثیر جدی قرار گیرد.

خبرنامه

اطلاعات تماسی

تلفن : ۰۲۱۲۲۹۲۴۹۸۷

ایمیل :‌ info [@] safetymmesage [dot] com

درباره پیام ایمنی

فعاليت سايت پیام ایمنی از سال 1382 همزمان با انتشار نشریه پیام ایمنی آغاز گرديد. هدف ما از طراحی اين سايت، ايجاد مرجعی کامل و كارآمد از موضوعات ایمنی، بهداشت، محیط‏ زیست و آتش‏ نشانی، به منظور رفع نياز محققين و علاقمندان در كشور است.


طراحی سایت و طراحی گرافیک توسط استودیو طراحی حاشیه