تحقیق حوادث،عنصری جهت دستیابی به فرهنگ ایمنی

به‌كارگیری فرهنگ ایمنی گرا در شركت جنرال موتورز

امیرحسین علمشاهی، كارشناس ارشد ایمنی

 

حتی در نگاه یك بیننده معمولی، فرهنگ سازمانی عاملی حیاتی در دست‌یابی به عملكرد و اهداف ایمنی می‌باشد. تعریف فرهنگ طبق نظرمانوئل[1] و كریستن سن[2] در سال 1991 عبارت است از : «مجموعه‌ای از ادراك‌ها، ارزش‌ها، باورها و فرضیات مشترك كه معین می‌كند چگونه انسان‌ها واقعیت را می‌بیند و چگونه بر رفتار آنها تاثیر می‌گذارد». در شركت جنرال موتورز فرهنگ ایمنی توسط مدیریت ارشد سازمان بنا نهاده شده و شامل 5 عنصر اصلی می‌باشد كه حول محور ایمنی جاری است. این عناصر عبارتند از:

 

1- بازدیدهای گروهی ایمنی

2- فرآیند محوریت ایمنی كاركنان

3- كمیته بازنگری ایمنی تجهیزات

4- اجرای ایمن عملیات

5- تحقیق حوادث

 

تمام این پنج عنصر تحت عنوان «من مراقبم» (I Care) می‌باشد كه به مدیریت این امكان را می‌دهد كه در شكل‌ریزی فرهنگ ایمنی كاملا موفق باشد.

 

پیشگیری از حوادث

خط مشی سال 2007 جنرال موتورز بیانگر آن است كه تمامی حوادث قابل پیشگیری هستند. هدف از انجام تحقیق حادثه این است كه بعد از علت‌یابی آن و تشخیص عوامل ایجاد حادثه، از بروز حوادث مشابه پیشگیری شود. اطلاعاتی كه در طول تحقیق درباره شرایط و اعمال ناایمنی كه باعث بروز حادثه شده باید بسیار دقیق و صحیح باشد، در غیر این صورت اقدامات بعدی در خصوص پیشگیری از آن نمی‌تواند متكی به دلایل واقعی باشد.

از آنجا كه تحقیق حوادث رویكردی واكنشی است، جنرال موتورز آن را با [JHA[3 (آنالیز خطرات شغلی) توام می‌كند كه به نوعی یك استراتژی پیشگرانه می‌باشد. JHA  بازدید و مصاحبه با كاركنان را یكجا به همراه دارد كه به این ترتیب موقعیتی به دست می‌دهد كه یك شغل و خطرات مرتبط با آن را از طریق مشاهده مستقیم و صحبت با كسی كه در آن شغل است، شناسایی نماید. این عمل متقابل مدیریت و كاركنان همان پیام «من مراقبم» را استحكام می‌بخشد.  

اطلاعات مورد نیاز برای یك تحقیق حادثه بطور دقیق و مفید شامل جزییات دقیق وظایف یك شغل كه در JHA توضیح داده شده و همچنین شرح دقیق واقعه می‌باشد. این اطلاعات بدست آمده در JHA خطرات مرتبط با شغل، نحوه انجام كار توسط كارگر و همچنین شرح دقیق حادثه و اعمال و شرایط ناایمنی كه منجر به حادثه شده را بیان می‌كند. اطلاعاتی كه در شرح یك حادثه مورد نیاز است عبارتند از:

 

- مشخصات فرد آسیب دیده (مثلا نام، عنوان شغل، سن، سابقه كار و .......)

- ماهیت صدمه

- عضو آسیب دیده

- شدت آسیب

- محل حادثه

- وضعیت بدن هنگام كار

- شرایط محیطی هنگام وقوع حادثه

- وقایع مربوط به حمل دستی مواد شیمیایی، نوع مواد و تعداد آنها

 

با استفاده از موارد فوق باید چند سوال ذیل پاسخ داده شود:

- چه اتفاقاتی افتاده است؟

- چه وقت رخ داده است؟

- كجا رخ داده است؟

- چگونه رخ داده است؟

 

یك تحقیق كافی نیست، مگر اینكه سوالات فوق به‌طور قانع كننده‌ای پاسخ داده شود.

پس از اینكه اطلاعات مربوط به شغل مورد نظر تكمیل و جمع‌آوری شد، قدم بعدی مشخص نمودن علت / علل حادثه می‌باشد. نتیجه این تجزیه و تحلیل همان چیزی است كه به اقدامات اصلاحی منجر خواهد شد.

ابزارهای  مختلفی برای تشخیص و شناسایی علل ریشه‌ای حوادث وجود دارد مانند  FMEA  (آنالیزحالات خرابی واثرات آن)[4]  FTA ،  (آنالیز  درخت خطا)[5]. روش انتخابی باید اطلاعات كافی برای عوامل حادثه، شرایطی كه منجر به این عوامل شده و دلایل احتمالی ایجاد این شرایط را شناسایی نماید.

جنرال موتورز همچنین از پنج عنصر اصلی برای یافتن علل ریشه‌ای حوادث استفاده می‌كند كه در  ادامه جزییات آن ارایه خواهد شد. به‌كارگیری این پنج عنصر تجزیه و تحلیل در جنرال موتورز برنامه «من مراقبم» را تقویت كرده و فرهنگ ایمنی را توسعه می‌دهد و در نهایت راه را برای تحقیق حوادث هموارتر می‌كند. اگر به وضوح نشان داده شود كه كاركنان متعهد به ایمنی خودشان هستند، مدیریت نیز در بروز حوادث با یاری گرفتن از خود كاركنان، نشان می‌دهد كه «مراقب كاركنان» است. این روش بیانگر این نكته است كه رهبران سازمان متعهدند كه اطمینان حاصل كنند تحقیقات درست و مناسب انجام می‌گیرد و اطلاعاتی كه از خلال آنها به‌دست می‌آید، برای پیشگیری از حوادث به‌كار می‌رود.

مدیریت كه همیشه ادعای یك محیط بدون خطر را دارد، در خلق فرهنگ ایمنی نقش كلیدی را بازی می‌كند. به گفته مانوئل «مدیریت باید بخشی از سیستم پاسخگویی به تحقیق حوادث باشد».

در جنرال موتورز برای بنا نهادن فرهنگ سازمانی، بازنگری‌های 24 ساعته از حوادث را به مورد اجرا گذاشته‌اند كه پی‌گیری‌ها و بازنگری‌های هفتگی نیز در پی آن انجام می‌گیرد. نتیجه این بازنگری‌‌ها در وهله  نخست این است كه به كاركنان نشان داده شود مدیریت مراقب آنهاست و در پی بهبود كیفیت تحقیق و در نتیجه اقدامات اصلاحی می‌باشد.

بازنگری‌های مداوم حادثه با شركت نفرات واحد مربوطه، شخص حادثه دیده (اگر حادثه باعث بستری شدن وی نشده باشد) و سرپرست مستقیم وی انجام می‌گیرد. در طول این مدت تیم بازنگری با بحث‌های مختلف و مكتوب نمودن آنها به علت حادثه نزدیك می‌شوند. به این ترتیب از همان مرحله اول كاركنان را در این امر مهم سهیم كرده و آنها را دخالت می‌دهند.

در طول بازنگری حوادث، مدیریت سازمان با بحث در خصوص شیوه و ماموریت كاری (شغل) كاركنان، نگرشی مراقبتی ایجاد می‌كند كه بازتابی مثبت در جهت شناسایی نحوه به وقوع پیوستن حوادث و شناسایی آنها به‌دست می‌دهد. هرگونه مشكلات رفتاری (مثلا خطای اپراتور، كار خارج از ایستگاه كار، به‌كار بردن روش میان‌بر و حذف موارد ایمنی در انجام كار و ...) در طول این فرآیند آشكار می‌گردد و به‌صورت شفاف روی آنها بحث و تجزیه و تحلیل می‌شود.

مدیریت همچنین با تشویق كاركنان در به اشتراك گذاشتن تجارب خود با دیگر همكاران در نقش یك معلم از آنها كمك می‌گیرد تا اعضای دیگر تیم‌ها و واحدها نیز از بروز حوادث مشابه پیشگیری نمایند. به‌كارگیری كاركنان به عنوان معلم مبین آن است كه مدیریت و كاركنان می‌توانند فرهنگ ایمنی ایده‌آلی را ترویج كنند. اگر كاركنان در این نقش راحت نباشد، رهبر تیم می‌تواند به‌جای آنان جزییات حادثه را شرح دهد.

بازنگری و پیگیری هفتگی، بر روی علل ریشه‌ای حوادث تمركز می‌كند و می‌تواند در شناسایی علت حادثه بسیار موثر باشد. این بازنگری همچنین تایید می‌كند كه اقدامات اصلاحی تا چه حد كافی و قابل قبول هستند. گزارش تكمیل شده تحقیق توسط سرپرست تیم برای مدیریت و سایر كاركنان ارایه می‌شود. اقدامات اصلاحی و برنامه زمان‌بندی به‌وسیله هیئت مدیره و تیم كاركنان با هدف حذف خطر، بررسی و مطالعه می‌شود. این روش باعث می‌شود كاركنان در فرآیند ایمنی دخالت داده شوند و در نتیجه نسبت به بروز حوادث آگاه باشند.

 

نتیجه‌گیری

از زمان شكل‌گیری و یكپارچه‌سازی روش «من مراقبم» در روش  اجرایی تحقیق حوادث در اوایل سال 2004، میزان آسیب‌ها و روزهای از دست رفته رو به كاهش گذاشته است. این نتایج نشان می‌دهد كه روش «من مراقبم» در فرآیند تحقیق حوادث، فرهنگ ایمنی را بین كاركنان تقویت كرده است. از آنجا كه این روش نمی‌تواند جایگزین تحقیق حوادث به شكل همیشگی خود شود، ولی حداقل می‌تواند به عنوان یك مكمل امكانات ایجاد یك فرهنگ ایمنی را به‌وجود آورد.

در طول هر تحقیق باید كاملا روشن شود كه كارفرما از ایمنی و رفاه كاركنان حمایت می‌كند. به عبارت دیگر وقتی كاركنان بدانند كه كارفرمای آنها مراقب ایمنی و سلامت آنها است، به سرپرستان اعتماد كرده و داوطلبانه و فعالانه در این هدف پیشقدم می‌شوند كه چگونه فعالیت آنها می‌تواند روی ایمنی تاثیرگذار باشد.

به‌كار بردن تكنیك‌های تحقیق حوادث به تنهایی برای تغییر فرهنگ ایمنی برای جنرال موتورز، روش و شیوه مناسبی تلقی نمی‌شود. وقوع رویدادهای ناگوار نشان دهنده روش‌های كاری ضعیف در امر ایمنی می‌باشد. بنابراین اصلاح آنها نه تنها باعث كاهش رویدادهای ناگوار می‌شود، بلكه بهبود روش‌های كاری را در پی‌دارد.

 

پنج عنصر اصلی یك فرهنگ ایمنی‌گرا

1-    بازدیدهای ایمنی: این بازدیدها در مناطق كاری جهت مشاهده كاركنان در حین كار و صحبت  با آنان در خصوص مسایل و مشكلات ایمنی می‌باشد. انجام این كار به موارد زیر كمك شایانی می‌نماید:

 

- شناسایی ریسك‌های ایمنی و بهداشت

- جمع‌آوری اطلاعاتی در رابطه با عملكرد ایمنی و بهداشت

- محك زدن میزان آگاهی و درك كاركنان از نیازهای ایمنی و بهداشت

- نشان دادن واكنش به اعمال / شرایط ناایمن

- شناسایی و تقویت عملكردهای توانای ایمنی و بهداشت

- جمع‌آوری نتایج نظارت‌ها و بازخوردهای كاركنان در خصوص مسایل ایمنی و بهداشت

- نیازهای آموزشی كاركنان به مسایل ایمنی و بهداشت

 

2-    فرآیند محوریت ایمنی كاركنان: این فرآیند روشی است كه در كل سازمان برای شناسایی، تحقیق و برطرف نمودن مسایل ایمنی كه اكثریت كاركنان برای آنها به مدیریت مراجعه می‌كنند را دربرمی‌گیرد. اهداف آن عبارتند از:

 

- جمع‌آوری، فهرست نمودن، پیگیری كردن و پاسخگویی به مسایل ایمنی كاركنان

- بهبود مشاركت كاركنان در امر فرآیند ایمنی

- تعیین مسوولیت جهت پیگیری مسایل ایمنی

- نشان دادن پیام «من مراقبم»

 

3-    كمیته بازنگری ایمنی تجهیزات

كمیته بازنگری ایمنی تجهیزات درسازمان، یك كمیته راهبردی است كه می‌تواند شامل اعضای زیر باشد:

 

مدیریت  ارشد سازمان، نماینده مستقیم مدیریت، سرپرستان بخش‌های مختلف سازمان، كاركنان ایمنی، بهداشت و محیط زیست (HSE) و مسوولین كلینیك  پزشكی. این كمیته نیازمند هدایت و رهبری هئیت مدیره سازمان می‌باشد تا مسایل ایمنی و بهداشت را پوشش داده و كمیته‌های فرعی را نیز هدایت نماید. یكی از اهداف مهم این كمیته این است كه این پیام را به كاركنان برساند كه مدیریت همیشه از آنها مراقبت می‌كند. این راه دیگری برای تاكید بر این نكته می‌باشد كه ایمنی هر كس ارزشمند و مهم است.

 

4-    اجرای ایمن عملیات

اجرای ایمن عملیات، یك ابزار مدیریتی است كه اقدامات مورد نیاز برای تكمیل عملیات یك كار را به روش كاملا ایمن فراهم می‌كند. این عمل به‌وسیله متخصصین و كاركنان با تجربه‌ای كه به جزییات و عملیات كار علم و آگاهی كافی دارند، طراحی، آزمایش و صحه‌گذاری می‌شود. اجرای ایمن عملیات باعث كاهش ریسك بر روی كاركنان می‌گردد، در حالی كه آنان به وظایف و كارهای محوله خود مشغولند. آنها همچنین در كیفیت و تولید مطلوب سهیم می‌شوند. ایجاد و برقراری این روش باز هم بر این نكته كه مدیریت مراقب كاركنان است، تاكید می‌كند.

 

5-    تحقیق حوادث

تحقیق حادثه روشی است كه برای مستند‌سازی، تجزیه و تحلیل و بیان حادثه‌ای كه منجر به آسیب جزیی، آسیب قابل ثبت (آسیب ناتوان كننده وآماری) و یا بیماری می‌شود. این تحقیقات در موارد زیر قابل استفاده‌اند:

 

- بی‌اثر نمودن تهدیدهای آنی / دایمی برای ایمنی و بهداشت

- اطلاع رسانی به نفرات كلیدی در صورت نیاز

- معین كردن میزان و حدود تحقیقی كه مورد نیاز می‌باشد

- فهرست نمودن حقایق كلیدی حادثه

- شناسایی علل ریشه‌ای

- شناسایی روش‌های مقتضی در خصوص پیشگیری از تكرار حادثه

- نشان دادن پیام «من مراقبم» از طریق جلب توجه كاركنان به حوادث  

                                                                                                                                        

 ***

1-Manuele

2-Christensen

3-Job Hazard Analysis

4-Failure Modes & Effect Analysis

5-Fault Tree Analysis

 

 منابع:

1- Manuele ,F.A(2003). On the practice of safety

2- National Safety Council. Accident investigations

3-(Professional safety-(September -2008

 

خبرنامه

اطلاعات تماسی

تلفن : ۰۲۱۲۲۹۲۴۹۸۷

ایمیل :‌ info [@] safetymmesage [dot] com

درباره پیام ایمنی

فعاليت سايت پیام ایمنی از سال 1382 همزمان با انتشار نشریه پیام ایمنی آغاز گرديد. هدف ما از طراحی اين سايت، ايجاد مرجعی کامل و كارآمد از موضوعات ایمنی، بهداشت، محیط‏ زیست و آتش‏ نشانی، به منظور رفع نياز محققين و علاقمندان در كشور است.


طراحی سایت و طراحی گرافیک توسط استودیو طراحی حاشیه