شبه حوادث

امیر حسین علمشاهی

 

سازمانی كه شبه حوادث را شناسایی، ارزیابی و در صورت لزوم بر طرف كند، ایمن‌تر از سازمانی است كه اقدام به چنین كاری نمی‌كند. هنگامی كه می‌خواهیم از حوادث گذشته سازمان اطلاعاتی كسب كنیم و از وقوع مشابه آنها پیشگیری نماییم و یا خطرات مختلف واحدها را شناسایی و از نوع حوادثی كه در آنها به وقوع می‌پیوندد، نوعی بانك اطلاعاتی جمع‌آوری كنیم، شاید تعداد حوادث از تعداد انگشتان دست نیز كمتر باشد و نتوان حوادث آینده را پیش‌بینی كرد. اما با داشتن بانك اطلاعات شبه حوادث، می‌توان برای هر واحد و منطقه‌ای، حوادث خاص آن را شناسایی، ارزیابی و كنترل نمود. شبه حادثه موقعیتی است كه اگر در آن خطر بوجود آمده سریعا شناسایی و برطرف شود، از حادثه واقعی پیشگیری خواهد شد. در غیر این صورت رویداد می‌تواند به فراموشی سپرده شده و به صورت نهفته در شركت باقی بماند تا روزی  به حادثه تبدیل شود.

در مقایسه با حوادث و آسیب‌های واقعی، شبه حادثه ابزاری ارزانتر برای یادگیری است. به عبارت دیگر نوعی وسیله آموزشی كم هزینه می‌باشد و یا در واقع می‌توان گفت هزینه‌ای در برندارد. علاوه بر آن تعداد آنها نیز زیاد است. از شبه حوادثی كه در دور و بر ما اتفاق می‌افتد، چیزهای بسیار یاد می‌گیریم. شبه حادثه فرصتی كامل برای مطالعه اشتباهات بوجود می‌آورد. این پیش درآمدها، ابعاد كوچكی دارند، و به راحتی قابل بررسی می‌باشند. مهتر اینكه شواهد و آثار شبه حوادث با آتش‌سوزی، انفجار یا مرگ ازبین نمی‌روند. بیشتر حوادث و رویدادهای خطرناك، بوسیله شبه حوادث قابل پیش‌گیری می‌باشند (مانند نشتی مایع یا گاز قابل اشتعال كه مشتعل نشده است). اگر از شبه حوادث پند بگیریم می‌توانیم از بیشتر حوادث آینده جلوگیری كنیم. تنها وقتی می‌توانیم از حوادث و شبه حوادث امروز چیزی یاد بگیریم، كه آنها را بررسی و به طور وسیع گزارش نماییم و اطمینان حاصل شود كه پیام آنها از دست نرود. شبه حادثه دیروز می‌تواند حادثه جدی فردا باشد.

شكل 1 مدل ساده حادثه را نشان می‌دهد. در این شكل بخش «تغییرات اتفاقی» همان سلول سرطانی است كه با شبه حادثه منجر به وارد آمدن آسیب یا خسارت به اموال می‌گردد. با این توصیف، چنین عواملی خارج از كنترل می‌باشند و اگر تعداد آنها زیاد باشد، آنهایی كه پیامد جدی دارند باید بررسی شوند. برای مثال نشت بخار هیدروكربن (علت بی‌واسطه یا آنی) را در نظر بگیرید. یك جعبه كلید برق نامناسب (كه در چنین مناطقی باید از نوع ضد انفجار باشد) می‌تواند شرایطی ایجاد كند كه منجر به  انفجار شود. عامل احتمالی (یا تغییراتی اتفاقی) در شكل 1 جهت نیروی باد می‌باشد. یك جریان شدید باد می‌تواند ابر بخار را از محل جعبه كلید دوركند و برعكس یك هوای آرام و سرد باعث انباشته شدن آن روی جعبه كلید شده و در نهایت منجر به انفجاری فاجعه آمیز می‌گردد.

 

 شكل 1- مدل ساده حادثه

 

اگر فقط می‌دانستیم كه جعبه كلید برق مناسب نمی‌باشد و یا در طی چندین سال گذشته چند بار ابر بخار قابل اشتعال نشت كرده است، شاید چنین حادثه‌ای رخ نمی‌داد.

شبه حوادث از نظر اندازه كوچكتر است و نسبتا آسانتر تجزیه و تحلیل می‌شوند؛ همچنین راحت‌تر رفع می‌گردند. بنابراین مستندسازی شبه حوادث نه تنها از نظر آموزش و یادگیری با ارزش است، بلكه فواید زیر را نیز دارد:

- ثبت و ذخیره داده‌های مفید برای تجزیه و تحلیل آماری و مطالعات جهت‌دار

- فراهم نمودن فرصتی بزرگ برای مشاركت كاركنان كه نیازی اساسی برای اجرای برنامه‌های ایمنی، بهداشت و محیط زیست می‌باشد.

اما با وجود ارزش بالای شبه حادثه، چرا بعضی سازمان‌ها از اتخاذ چنین روشی اجتناب می‌كنند؟ بدیهی است علل زیر موثر هستند:

  • نبود تعهد مدیریت : این امر می‌تواند ناشی از فقدان درك كامل ایمنی باشد. سیستمی كه حمایت مدیریت را نداشته باشد شكست می‌خورد.
  • ترس از واكنش منفی : ممكن است در سازمان فرهنگ سرزنش نمودن فرد گزارش دهنده  شبه حادثه حاكم باشد. هنوز در برخی سازمان‌ها، حداقل به صورت محرمانه، این فرهنگ مستولی می‌باشد. باید نوعی فرهنگ عدم سرزنش در سازمان جاری شود. اگر برای فرد گزارش‌دهنده گفته شود كه چقدر خوش‌شانس بوده كه حادثه‌ای برایش رخ نداده، این باور بوجود می‌آید كه باید واقعیت‌ها گفته شود. همیشه در حوادث، علت‌یابی حادثه مهمتر از سرزنش كردن و یافتن مقصراست. بیشتر كاركنان در اثر ترس مورد باز خواست قرارگرفتن، از بیان شبه حوادث خودداری می‌كنند.
  • نبود انگیزه كافی  برای گزارش شبه حادثه : این عوامل می‌تواند به چند شكل در سازمان‌ها دیده شود:

- افرادی كه شبه حوادث را گزارش می‌كنند، از طرف همكاران  هم رتبه خود چندان مورد استقبال قرار نمی‌گیرند (آنها دستپاچه یا مضطرب شناخته می‌شوند).

- از دادن گزارش منصرف می‌شوند چون بطور غیرصحیح باعث كاهش شاخص‌های عملكرد و در نهایت پاداش می‌شود.

- تشویق به طور مستقیم با گزارش شبه حوادث هماهنگی ندارد.

- تشویق به موقع و فوری انجام نگرفته و پاداش داده نمی‌شود.

- گزارش یا به موقع آماده نمی‌شود و یا اصلا تهیه نمی‌شود.

مدیران آگاه در سازمان خود روش تشویق و ایجاد انگیزه را برقرار می‌كنند. حتی بعضی از مدیران در دیگر كشورها گزارش‌دهندگان شبه حوادث و خانواده آنان را برای صرف شام یا نهار دعوت می‌كنند. اما ممكن است باز هم در سیستم خود نقص داشته باشند و باشكست روبرو شوند چرا؟

پاسخ را می‌توان در طراحی نادرست سیستم شبه حادثه یافت. یك سیستم نارسا دلیل عمده‌ای برای بیشتر شكست‌ها به‌شمار می‌رود. این عدم موفقیت سیستم نیز ناشی از یك یا چند مشكل زیر می‌باشد:

تعریف نادرست اهداف، تعریف پیچیده، روش‌های اجرایی نامناسب و ناقص، بازخورد نامناسب، استفاده نادرست از داده‌ها، نداشتن روش تحقیق و پیگیری مناسب.

 

برنامه موفق : یك روش و برنامه موفق برای بررسی شبه حوادث تنها وقتی می‌تواند شكل گیرد كه تعهد مدیریت برای ایجاد یك فرهنگ HSE سالم در سازمان را به همراه داشته باشد. یك روش كاری استاندارد عناصر زیر را شامل می‌شود:

  • مدیریت مشاركتی (صرف پول و وقت)
  • فرآیند مستندسازی.
  • طرح تشویق بصورت مبتكرانه و نوین.
  • یك گروه مشخص (فردی یا گروهی) جهت اجرای  فرآیند و برنامه
  • ابزارهای ارتباطی و اطلاعاتی استاندارد شامل اینترانت، و جدیدترین و آخرین فن‌آوری‌های نرم افزاری

 

فرآیند سیستماتیك شبه حادثه

الف- تعریف : اولین گام در یك فرآیند سیستماتیك شبه حادثه، تعریفی برای بیان هر چه بهتر آن است. اختلاف نظرهای متفاوتی در تعریف متداول شبه حادثه وجود دارد. یك رویكرد ساده و فراگیر عبارت است از:

رویداد یا شرایط  ناایمن  كه پتانسیل آسیب فردی یا خسارت اموال و محیط زیست را داشته باشد

 

ب- گزارش

هدف تشویق افراد به ارایه به گزارش شبه است. اما چگونه؟

فرآیند گزارش‌دهی دارای عوامل آزموده شده و مسلم زیر است:

  • مثال‌های ضمنی و مرتبط با شرایط و محیط را وارد سیستم اطلاع‌رسانی كرده و آنها را به طور دوره‌ای  تجدید نظر كنید.
  • شبه حوادث را در برنامه‌های روزانه سرلوحه كار قرار دهید. از جلسات و گردهمایی‌ها و فرصت‌های آموزشی استفاده كنید و سعی در ثبت و جمع‌آوری گزارش‌های بیشتری از شبه حوادث نمایید.
  • فرم گزارش شبه حادثه را ساده طراحی كنید و متن‌های كمتری را بكار برید؛ كاركنان همانطور كه می‌دانند چگونه وقوع آتش‌سوزی را اعلام كنند، باید نحوه گزارش شبه حادثه را نیز بدانند.
  • كاركنان بدانند گزارش‌دهنده  شبه حادثه بازخواست نخواهد شد و كاری برعلیه او انجام نمی‌گیرد.
  • گزارش دهنده شبه حادثه را نه ناشناس معرفی كنید و نه در كانون توجه دیگران قرار دهید.
  • از پیشنهادات و عقاید تازه و خلاق استقبال كنید و پاداش یا جایزه‌ای برای ارایه كنندگان  در نظر بگیرید.
  • خود ارزیابی را تشویق كنید.
  • ارتباط گسترده و تنگاتنگی بین گزارش دهنده و متولیان و سازمان دهندگان سیستم شبه حادثه برقرار كنید.
  • به كسانی كه شبه حادثه را گزارش می‌كنند جوایز یا پاداش بدهید.

 

ج- رفع مشكل

گزارش شبه حادثه باید بلافاصله نوشته شود و همواره استمرار داشته باشد. این فرآیند نیاز به میدان دیدی روشن دارد.

شكل 3 فرآیند ساده رفع مشكل را نشان می‌دهد. بسته به سادگی و كارآیی محل كار، تعداد گزارشات شبه حوادث و دیگر برنامه‌های HSE می‌تواند شامل زیر‌مجموعه‌های زیر باشد:

  • انتخاب یك فرد یا گروه جهت بررسی و تحقیق در اینكه آیا گزارش تا چه حد قابل قبول بوده و اعتبار دارد. معیارهای این بررسی باید از قبل پیش‌بینی شده باشد.
  • یك شبه حادثه گزارش شده تا چه حد جنبه و ارزش آموزشی دارد؟
  • چه كسانی از آموزش آن سود می‌برند؟
  • اگر شرایط این شبه حادثه كمی متفاوت بود، چه پیامدی می‌داشت؟

طبق تعریف، شبه حادثه یك حادثه نیست. بنابراین به برخورد و علاجی متفاوت از یك حادثه واقعی نیاز دارد. زمانی كه یك شبه حادثه با ریسك «درجه بالا» ارزیابی می‌شود به تحقیق و بررسی پیچیده نیاز دارد. پس هر دو سیستم ارزیابی ریسك و ارزیابی شبه حادثه زمینه مشتركی دارند. پس از شناسایی، طبق سیستم استاندارد بررسی حوادث، چنین مواردی مورد ارزیابی قرار می‌گیرند. بخصوص اینكه بخش عمده  گزارشــات شبه حوادث مربوط به مواردی می‌شوند كه از خطاهای انسانی ناشی شده‌اند.

 

 

 شكل 3- مدل ساده رفع مشكل

 

د- تجزیه و تحلیل

اغلب شبه حوادث توسط فردی كه آن را مشاهده نموده، قابل حل و فصل می‌باشند. البته مدیر یا سرپرست مستقیم فرد نیز می‌تواند به وی كمك نماید. حل مشكل می‌تواند بصورت فردی یا ازطریق اداره (گروهی) به سرعت انجام شود. اما یك گزارش رسمی كه بتوان روی آن كاركرد و تجزیه و تحلیل نمود، هنوز لازم است.

در حالی‌كه ترغیب می‌شود تا بررسی شبه حادثه توسط خود نفرات انجام گیرد، اداره ایمنی باید موضوع را بازنگری نموده و راه حل و راهكار خود را ارایه دهد. تجزیه و تحلیل نهایی باید بصورت رسمی یا غیررسمی، به شكل مكتوب ارایه شود.

 

ه- اجرا و پیگیری

پیشنهادات و توصیه های ارائه شده باید اجرا و تا مرحله نهایی پیگیری شوند. این روش باید در هنگام بروز حوادث واقعی نیز بكار رود. ردیابی دقیق مواردی كه خاتمه نیافته و انتشار اطلاعات لازم در هر مرحله به كاركنان اطمینان خاطر كافی داده و ارزش برنامه را مشخص می سازد .

 

د- ارتباط

برای دستیابی به یك سیستم  شبه حادثه مناسب، كاملاً ضروری است كه اطلاعات كافی منتشر گردد. این كار سبب می شود كه آگاهی از خطرات مشخص افزایش یابد. در این ارتباط باید نكاتی مدنظر قرار گیرد كه پاسخ سؤالات زیر را فراهم سازد:

  • چه كسی از اطلاعات بدست آمده سود می برد؟
  • آیا موضوع به اداره یا واحد مربوطه مربوط است؟

برای شبه حوادثی كه به زمان بیشتری برای برطرف كردن نیاز دارند، اداره ایمنی نباید منتظر تكمیل راه حل و برطرف نمودن مشكل قبل از ارائه اطلاعات باشد. با این روش كاركنان  حداقل از خطر آگاه خواهند شد حتی اگر این خطر حذف یاكنترل نشده باشد.

 

ز- ارزیابی ریسك

در یك برنامه و سیستم موثر شبه حادثه برای هر نفر تقریبا 3 تا پنج گزارش شبه حادثه در سال ارایه می‌شود. حال برای شركتی كه 500 نفر پرسنل دارد، می‌تواند 2500 شبه حادثه در سال باشد! وقتی به یكباره چنین سیلی از گزارش‌ها پدید می‌آید مكانیزمی برای انتخاب گزارش‌ها لازم است تا فقط آنهایی كه ارزش تجزیه و تحلیل و بررسی دارند شناسایی شوند.

گزینش شبه حوادث براساس ریسك و تجزیه و تحلیل اولیه آنها بهترین راه برای مرور تعداد زیادی از گزارشات می‌باشد. این روش كلیه گزارش‌ها را به سرعت از نظر می‌گذارند در حالی‌كه كیفیت تحقیق حفظ می‌شود.

جداول 1 و 2 به ترتیب ماتریس‌های شاخص و پیامد را در رابطه با شبه حوادث نشان می‌دهد. كافی است این دو ماتریس درهم ضرب شوند تا میزان ریسك شبه حوادث مشخص گردد (شكل 1). این یك روش ساده و قابل درك است و امكان پیگیری را نیز فراهم می‌كند. شاخص‌ها و اهمیت هر كدام می‌تواند با نیازهای هر سازمان هم آهنگ شود. تجزیه و تحلیل می‌تواند بصورت خودكار  انجام گیرد. گزارش دهنده یاسرپرست وی می‌تواند از فرم مخصوص شبه حادثه استفاده نماید كه متعاقبا باید بطور دقیق بررسی شود (فرم 1).

 

جدول 1- ماتریس شاخص‌ها

شاخص

درجه

  • احتمال اینكه شبه حادثه منجر به یك حادثه شود چقدر است؟

 

- خیلی زیاد

3

- زیاد

2

- متوسط

1

- كم

0

  • آیا شبه حادثه ارزش فراگیری دارد؟

 

- برای كل سازمان مفید است

3

- برای كل واحدها مفید است

2

- فقط در واحد/اداره  مرتبط مفید است.

1

- هیچ ارزش فراگیری ندارد

0

  • آیا شبه حادثه قابل مشاهده بود؟

 

- به دشواری

3

- با كمی شناخت

2

- آشكار

1

- كاملاً شناخته شده

0

شبه حادثه برای چه عملیاتی با ارزش است؟

 

- عملیات گذشته، جاری و آینده( باید مطالعه و بررسی شود)

3

- عملیات جاری و آینده

2

- فقط عملیات جاری

1

- هیچ تأثیری ندارد

0

مجموع درجات در موارد فوق                                  

صفر تا 12

 

جدول 2- ماتریس پیامد

پیامد

درجه

a)      آسیب به انسان

 

مرگ

3

آسیب جدی

2

جراحت

1

b)      خسارت به اموال

 

500 میلیون تومان یا بیشتر

3

بین 5 میلیون تومان تا 500 میلیون تومان

2

كمتر از 5 میلیون تومان

1

c)      تخلیه/ انتشار به محیط زیست- تخطی از استاندارد

 

8 ساعت یا 100%

3

1ساعت یا 10%

2

30 دقیقه یا 5%

1

d)      تخلیه نفرات هنگام بروز حادثه

 

بیشتر از 100 نفر

3

100-50 نفر

2

كمتر از 50 نفر

1

حاصلضرب درجات در موارد فوق

1 تا 81

 

*برآورد هزینه های مالی خسارت می‌تواند برای هر سازمان متفاوت باشد ومیزان آن نیز تغییر كند.

 


 

خبرنامه

اطلاعات تماسی

تلفن : ۰۲۱۲۲۹۲۴۹۸۷

ایمیل :‌ info [@] safetymmesage [dot] com

درباره پیام ایمنی

فعاليت سايت پیام ایمنی از سال 1382 همزمان با انتشار نشریه پیام ایمنی آغاز گرديد. هدف ما از طراحی اين سايت، ايجاد مرجعی کامل و كارآمد از موضوعات ایمنی، بهداشت، محیط‏ زیست و آتش‏ نشانی، به منظور رفع نياز محققين و علاقمندان در كشور است.


طراحی سایت و طراحی گرافیک توسط استودیو طراحی حاشیه