ارایه یک  سیستم تجزیه و تحلیل حوادث شغلی

دکتر ایرج محمدفام و مهندس علی حیدری تفرشی

 

چکیده

با وجود پیشرفت‌های زیاد ایجاد شده در علم ایمنی و معرفی ایمنی سیستم كه بر شناسایی و كنترل خطرات قبل از تبدیل شدن به حادثه تاكید می‌كند، هنوز و به یقین در آینده امكان به صفر رساندن نرخ حوادث امری غیر ممكن خواهد بود. بنابراین طراحی یك سیستم تجزیه و تحلیل حوادث شغلی و استفاده از روش‌های علمی برای آنالیز حوادث یک ضرورت انکارناپذیر به شمار می‌رود.

در همین راستا در این مقاله سعی می‌شود شیوه و طرحی ساده، سیستماتیك و برنامه‌ریزی شده جهت آنالیز حوادث معرفی شود تا بتوان با بکارگیری آن، حوادث شغلی را به بهترین نحو ممكن تحت رسیدگی و آنالیز قرار داد.

طراحی و پیاده‌سازی این نوع سیستم و سیستم‌های مشابه با فراهم آوردن ابزارهای لازم برای آنالیز حوادث (شامل منابع مادی و انسانی) امکان آنالیز سریع و اصولی حوادث رخ داده را فراهم ساخته و پایه‌ای علمی و مستدل برای بکار بستن تدابیر پیشگیرنده فراهم می‌کند.

 

مقدمه

با وقوع انقلاب‌های صنعتی، حوادث نیز مانند سایر پدیده‌های صنعت شكل تازه‌ای بخودگرفت. به‌ویژه در قرن بیستم با دستیابی به انرژی‌ها و فن‌آوری‌های نو و پیچیده حوادث بعنوان یك ریسك فاكتور اقتصادی و انسانی اهمیت زیادی یافته است. بر اساس آمار ارایه شده توسط سازمان بهداشت جهانی در طی سال‌های گذشته، جراحات ناشی از حوادث شغلی بعنوان عامل اصلی مرگ و میر انسان‌ها در جهان شناخته شده است.

با توجه به خسارات و تلفات قابل توجه ناشی از حوادث شغلی، اهمیت پیشگیری از حوادث كاملا روشن می‌گردد. یكی از مراحل اساسی در كنترل حوادث و كسب آمادگی‌های قبلی جهت مواجهه با حوادث، جمع‌آوری داده‌های مرتبط با آنها و تجزیه و تحلیل آنها می‌باشد. بدون آگاهی كامل از علل اساسی و اصلی بروز حادثه، نتایج و پیامدهای آن، مدیران نمی‌توانند تصمیمی آگاهانه در كنترل حوادث داشته باشند.

با بررسی حوادث می‌توان در كنار جمع‌آوری و بیان حقایق و یافتن علل واقعی حوادث، ماهیت، نوع و وسعت یا دامنه ضرر و زیان را تعیین نموده و با رسیدگی به این مساله كه حادثه چرا و چگونه به وقوع پیوسته و چگونه می‌توان از وقوع حوادث مشابه جلوگیری نمود در نهایت به طرحی برای پیشگیری از حوادث دست یافت. بطور كلی می‌توان تحقیق و بررسی حوادث را یك عنصر بحرانی در ایمنی و كنترل خطرات دانست. بدون وجود یك سیستم تحقیق و رسیدگی جامع و گزارش و ثبت كامل حوادث و زیان‌های ناشی از آنها، مدیریت دانش درستی از وسعت و ماهیت موقعیت‌هایی كه منجر به افت كارآیی در انجام مسوولیت‌ها می‌شود، نخواهد داشت. لذا می‌توان با طراحی و اجرای دقیق یك روش نظام‌مند برای تحقیق و بررسی حوادث، وضعیت موجود را بهبود بخشید.

 

روش كار

این مطالعه یك پژوهش بنیادی است كه هدف اصلی آن ارایه شیوه و طرحی نظام‌مند و برنامه‌ریزی شده جهت بررسی حوادث است تا بتوان با بکارگیری آن، حوادث شغلی را به بهترین نحو ممكن تحت رسیدگی و تجزیه وتحلیل قرار داد. لازم به توضیح است كه اغلب مطالعات صورت گرفته در زمینه حوادث شغلی بصورت مقطعی و برای مكانی مشخص بوده است. علاوه بر آن در چنین مطالعاتی بیشتر به شاخص‌هایی مانند میزان شیوع، فراوانی، شدت و... توجه شده و یك بررسی گذشته‌نگر از حوادث ارایه شده است. مطالعه حاضر مربوط به مقطع و مكانی خاص نبوده و دارای یك دید آینده‌نگر می‌باشد.

 

بحث

همانگونه که ذکر شد تحقیق  و رسیدگی به حادثه باید دارای طرحی منسجم و برنامه‌ریزی شده باشد. به‌منظور دستیابی به چنین طرحی، ابتدا مراحل مختلف تحقیق حادثه  بصورت ماتریس تهیه شده و سپس به تشریح وتفسیر مراحل و مفاهیم آن پرداخته می‌شود (شكل 1).

 

شكل 1- ماتریس بررسی حادثه

 الف) برنامه‌ریزی مقدماتی برای بررسی حادثه


  • اولویت بندی اقدامات
  • برآورد مراحل مختلف كار و تعیین بودجه
  • شیوه انجام بررسی
  • تهیه وسایل و ابزار كار بررسی

 

ب) تشكیل تیم بررسی


  • انتخاب افراد تیم بررسی
  • تقسیم مسوولیت‌ها
  • آموزش افراد تیم بررسی

 

ج) دستیابی به دلایل و مدارك حادثه


  • مصاحبه با افراد
  • بررسی موقعیت‌های حاكم بر محل حادثه، عكسبرداری، نقشه‌برداری
  • نمونه‌برداری و آزمایش عناصر موجود در محل
  • بررسی سیستم‌های ثبت وبایگانی

 

د) آنالیز مدارك ودلایل بدست آمده و تعیین علل حادثه


  • چه كسی؟
  • چه چیزی؟
  • كجا؟
  • چه هنگام؟
  • چگونه؟
  • چرا؟

 

ه)گزارش بررسی حادثه


  • ارایه نتایج تحقیق

 

 

الف) برنامه‌ریزی مقدماتی برای بررسی حادثه

برنامه‌ریزی مقدماتی به‌منظور تعیین فعالیت‌ها و مراحلی كه برای بررسی حادثه لازم است انجام شود صورت می‌گیرد. به عبارت دیگر در مورد بررسی حوادث نیز می‌بایست برای پیشرفت سریع و بهتر كارها برنامه‌ریزی انجام داد.

Louis  A. Allen در كتابش با نام مدیریت شغلی می‌نویسد: «برنامه‌ریزی یك كار مدیریتی است كه باعث تسلط بر آینده می‌شود». این گفته بخصوص در مورد بررسی حادثه صحیح می‌باشد. با یك برنامه‌ریزی صحیح، افراد مسوول بررسی حادثه می‌توانند به نكات زیر دست یابند:

1. اینكه آنان باید بدنبال چه حقایقی باشند؟

2. اینكه این حقایق را چگونه بدست آورند؟

3. چگونه این حقایق را به نحوی موثر و كارا تجزیه وتحلیل نمایند؟

 

ب)تشكیل تیم بررسی:

تعداد افراد یك تیم بررسی حادثه و همچنین نوع تخصص‌های آنان به عوامل زیادی بستگی دارد كه مهمترین آنها عبارتند از:

1. اهداف و خط‌مشی بررسی

2. اندازه و ماهیت صدمات وخسارات

3. شدت و وخامت صدمات وخسارات

4. پتانسیل تكرار مجدد حادثه.

برای تشكیل تیم بررسی حادثه باید سعی شود كه بیشتر افراد همان سازمان یا تشكیلاتی كه در آن حادثه بوقوع پیوسته استفاده شوند و البته لازم است مدیر تیم بررسی از محیط خارج از محل حادثه انتخاب شود و همچنین پرسنلی بی‌طرف در ساختار تیم بررسی حادثه حضور داشته باشند. ساختار تیم بررسی حادثه با توجه به وسعت خسارات ناشی از حادثه متفاوت است و افراد تیم و تعداد آنها با توجه به وسعت خسارات حادثه تعیین می‌شود.

 

ج) دستیابی به دلایل و مدارك حادثه

در این قسمت روش‌ها و تكنیك‌هایی برای جمع‌آوری، آزمایش و حفاظت از مدارك معرفی می‌شوند. نوع مدارك در هر حادثه‌ای متفاوت است به همین علت روش‌های مختلفی برای بررسی حوادث و دستیابی به علل آنها بكار گرفته می‌شود. با توجه به اینكه نشانه‌ها و دلایل هر حادثه ممكن است خیلی سریع دستخوش تغییر وتحول شده یا به فراموشی سپرده شود در نتیجه، كار رسیدگی و دستیابی به مدارك و دلایل مربوط می‌بایست بی‌درنگ پس از وقوع حادثه شروع شود. روش‌ها و منابع مختلفی را می‌توان برای گردآوری نشانه‌ها و مدارك حوادث استفاده نمود. منابع اصلی جمع‌آوری شواهد و مدارك حادثه عبارتند از: افراد، موقعیت‌ها، قطعات،  ثبت و بایگانی‌ها.

 

د) آنالیز مدارك و دلایل بدست آمده از حادثه و تعیین علل حادثه

پس از جمع‌آوری مدارك و شواهد حادثه بایستی آنها را مورد تجزیه و تحلیل قرار داد تا علل حادثه تعیین گردد. تجزیه و تحلیل علت حادثه حیاتی‌ترین مرحله در بررسی حادثه می‌باشد. لذا در نظر گرفتن روشی منظم و صحیح برای تشخیص عوامل ایجاد كننده حادثه از اهمیت ویژه‌ای برخوردار است. یك روش بسیار مناسب و در عین حال ساده برای تجزیه و تحلیل نتایج و تعیین علل حادثه استفاده از چك لیست بررسی حادثه است كه در آن لازم است به شش سوال كه پنج سوال آن با W  و یك سوال آن با H  آغاز می‌شود،  پاسخ داده شود:

 

چه كسی؟ (WHO)

  • چه كسی یا چه كسانی درگیر حادثه بوده‌اند؟
  • او كیست؟
  • او یا آنها در زمان وقوع حادثه چه كاری انجام می‌داده‌اند؟
  • شغل او / آنها چیست؟
  • از چه وقت شغل او این است؟
  • او / آنها چه آموزش‌هایی برای آن شغل دیده / دیده‌اند؟
  • آیا افراد دیگری در محل حادثه بوده‌اند؟
  • آنها چه كسانی هستند؟
  • چه كاری در زمان وقوع حادثه انجام می‌داده‌اند؟
  • چه كسانی حادثه را دیده‌اند؟
  • چه كسانی حادثه را شنیده‌اند؟
  • چه كسی حادثه را گزارش كرده است؟

 

چه ؟ (WHAT)

  • چه تجهیزاتی در گیر حادثه بوده است؟
  • از این تجهیزات در زمان حادثه چه استفاده‌ای می‌شده است؟
  • روش استفاده صحیح از این تجهیزات چیست؟
  • تجهیرات در چه موقعیتی باعث حادثه شده‌اند؟( در زمان استفاده / سوء استفاده،  تعمیر یا...)
  • آیا این موقعیت،  عادی یا همیشگی است؟
  • آیا تجهیزات مورد نظر بدرستی حفاظ‌گذاری شده بودند؟
  • چه موادی درگیر حادثه بوده‌اند؟
  • چه استفاده‌ای از این مواد می‌شده است؟
  • آیا طرز استفاده از این مواد صحیح بوده است؟
  • آیا این مواد دارای خطر ( سمی بودن،  رادیواكتیو و...) هستند؟
  • اگر این مواد خطر ناك هستند آیا این مواد بدرستی استفاده یا كنترل می‌شده‌اند؟

 

كجا؟ (WHERE)

  • در كجای كارخانه / كارگاه  حادثه روی داده است؟
  • شرایط محیطی از نظر جانمایی دستگاه‌ها و عوامل درگیر در حادثه چگونه بوده است؟
  • شرایط مكانی و زمانی حادثه چگونه بوده است؟ (كف محل، نگهداری تجهیزات، روشنایی، صدا، دما و...)
  • در چه مرحله‌ای از فرآیند تولید/ در كجای خط تولید حادثه رخ داده است؟
  • افراد در چه موقعیتی نسبت به محل حادثه قرار داشته‌اند؟

 

چه هنگامی؟(WHEN)

  • حادثه در چه زمانی گزارش شده است؟
  • در چه زمانی از ساعات كار روزانه حادثه اتفاق افتاده است؟
  • در چه روز / تاریخی حادثه رخ داده است؟

 

چگونه؟ (HOW)

  • حادثه چطور رخ داده است؟ چطور می‌توانید مطمئن شوید؟
  • آیا می‌توان از پاسخ سوالات قبلی برای توصیف مفصل حادثه استفاده كرد؟
  • آیا جواب‌ها به اندازه كافی واضح هستند؟
  • آیا لازم است كه شما هر سوالی را مجددا مرور كنید؟
  • آیا شما نیاز به پرسیدن سوالات بیشتری دارید؟

 

چرا؟ (WHY)

  • چرا حادثه رخ داده است؟
  • چرا كارگر مطابق با آموزش‌هایی كه دیده است عمل نكرده است؟
  • علاوه بر این سوالات در صورت لزوم می‌توان سوالات دیگری را به این چك لیست اضافه نمود.

 

ه) گزارش بررسی حادثه:

بمنظور کسب اطمینان از اینكه كلیه اطلاعات مربوط به حادثه شناسایی و ثبت شده است و هیچ مسئله‌‌ای از نظر دور نمانده، لازم است یك فرم گزارش بررسی حادثه تهیه گردد كه در آن داده‌ها ثبت گردد. این فرم‌ها می‌توانند بعنوان فرم‌های استاندارد كاربردی برای متخصصان ایمنی و سایر متخصصان در زمینه عملكرد شركت خودشان بكار رود. با اینكه یك اختلاف واضح بین گزارش بررسی حادثه و بررسی به تنهایی وجود دارد، هر دو وابسته به هم و نزدیك هم هستند. مدیریت از طریق این فرم‌ها از انجام یك بررسی صورت گرفته آگاه می‌شود و می‌تواند كیفیت كار سرپرستان را نیز بررسی نماید. ارزیابی فرم‌های گزارش بررسی حادثه، بخش مهمی از ارزیابی عملكرد حوزه‌های پیشگیری از حوادث را تشكیل می‌دهد. ارزیابی فرم‌های گزارش سرپرستان می‌تواند برای ارزیابی میزان پیشگیری از حوادث استفاده شود چنانكه بعنوان بخشی از یك بررسی عملكرد سالیانه باشد.

اساسا فرم گزارش بررسی حادثه ركن اساسی بررسی حادثه را تشكیل می‌دهد و در فرم گزارش بررسی حادثه بخش‌هایی از جمله اطلاعات تشخیصی، محل وقوع حادثه، افراد مصدوم در حادثه، بناها، وسایل و تجهیزات درگیر در حادثه، نتایج حاصل از حادثه، شرح حادثه، آنالیز علت (علل سهیم در وقوع حادثه و علل آنی در وقوع حادثه)، نظریات پیشگیری و كروكی محل حادثه گنجانده می‌شود. یك نمونه از فرم‌های پیشنهادی برای گزارش بررسی حادثه می‌تواند شامل اطلاعات زیر باشد:

1- اطلاعات تشخیصی محل حادثه

2- اطلاعات تشخیصی مربوط به زمان حادثه

3- اطلاعات تشخیصی مربوط به افراد مصدوم در حادثه

4- اطلاعات تشخیصی مربوط به بناها، وسایل وتجهیزات درگیر در حادثه

5- شرح حادثه

6- تجزیه وتحلیل علل حادثه

7- نظریات اصلاحی و پیشگیری.

 

منابع:

1- Mitchison, N., Porter, S. Guibelines on a Major Accident Prevention Policy and Safety Management System. Luxembourg: Office for Official Publications of European Communities.92-828-4664-4, EUR 18123 EN, 1998.

2- Urban,K., 2000. Prevention of accidents through experience feedback. London:Taylor& Francis, 2000.

خبرنامه

اطلاعات تماسی

تلفن : ۰۲۱۲۲۹۲۴۹۸۷

ایمیل :‌ info [@] safetymmesage [dot] com

درباره پیام ایمنی

فعاليت سايت پیام ایمنی از سال 1382 همزمان با انتشار نشریه پیام ایمنی آغاز گرديد. هدف ما از طراحی اين سايت، ايجاد مرجعی کامل و كارآمد از موضوعات ایمنی، بهداشت، محیط‏ زیست و آتش‏ نشانی، به منظور رفع نياز محققين و علاقمندان در كشور است.


طراحی سایت و طراحی گرافیک توسط استودیو طراحی حاشیه