آناليز حوادث پاركها، يك روش سيستماتيك

نویسنده: دكتر ايرج محمدفام

 

چكيده

حوادث مختلفي كه امروزه در نقاط مختلف كشور از جمله پارك‌هاي تفريحي رخ مي‌دهد، منحصر به كشور ما نيست و در جهان نظاير بسياري از آنها وجود دارد. اتفاقات تلخ و تاسف‌باري كه در كشورهاي مختلف، چه پيشرفته و چه توسعه نيافته بارها تكرار مي‌شوند همگي بر اشتباهات رخ داده در سيستم‌هاي كنترلي اشاره دارند. اما آنچه حوادث رخ داده در كشور ما را از حوادث مشابه خود در جهان به‌ويژه در كشورهاي توسعه يافته متمايز مي‌كند نه شكل حادثه، نه پيامد و نه دلايل بروز آنهاست. بلكه در اغلب موارد نوع رويكرد جامعه نسبت به آن است. رويكردي كه در آن هر كس سعي دارد در غير مسوولانه‌ترين حالت ممكن، انگشت اتهام را به سوي سايرين دراز كند تا خود را مبري از هر گونه ضعف احتمالي، نشان دهد.

با توجه به خسارات قابل توجهي كه هر حادثه بر اقتصاد ملي كشور وارد مي‌سازد ضرورت آناليز حوادث رخ داده به منظور شناسايي كليه علل موثر آن و استفاده از اطلاعات بدست آمده براي پيشگيري از وقوع حوادث مشابه بيش از پيش مشخص مي‌شود. در اين مقاله يكي از مناسبترين تكنيك‌هاي موجود براي ارزيابي حوادث بنام" Change Based Analysis" معرفي خواهد شد كه قادر است علل حوادث را در قالب عناصر سيستم ايمني يعني انسان، مواد، محيط و تجهيزات بطور اصولي آناليز نمايد.

 

مقدمه

داشتن زندگي عاري از خطر، آرزو و هدف همه مردم در همه اعصار بوده است زيرا  ميل به ايمني و امنيت بخش تفكيك‌ناپذيري از ماهيت همه انسان‌ها مي‌باشد. از طرفي ديگر بشر همواره در تلاش براي بهبود زندگي و راحتي بيشتر بوده و در اين راه سعي كرده است با ايجاد تغيير در طبيعت، متغيرهاي آن را به‌خدمت خود درآورد كه در اين راه همراه با دستيابي به مواد، تجهيزات، دستگاه‌ها و به‌عبارتي ساده‌تر به‌خدمت گرفتن فن‌آوري‌هاي نوين و غيره به همان اندازه نيز با خطرات بيشتر و همچنين جديدتري مواجه گرديده است. شواهد موجود نشان مي‌دهد كه انسان خيلي زود ياد گرفت با اين‌گونه خطرات كه بدليل عدم مراقبت و حفاظت نامناسب در هنگام استفاده از تجهيزات و مواد مختلف رخ مي‌دهند برخورد كند و براي حذف يا به‌حداقل رساندن پيامدهاي آنها ابزارهاي كنترلي را به‌خدمت بگيرد. گسترش ايمني در برنامه‌هاي فضايي كه انسان را به‌سلامت بر روي كره‌هاي ديگر مي‌نشاند نمونه اي بارز از آن مي‌باشد.

با وجود پيشرفت‌هاي زياد علوم ايمني، باز هم رخداد حوادث در محيط‌هاي كار و زندگي امري دور از ذهن نبوده و نيست. حادثه كه گروهي آن را « بيماري غفلت » مي‌نامند از ديرباز به‌عنوان يك عامل مخرب و مرگ‌آفرين براي انسان شناخته شده است؛ هرچند كه تا قرن هجدهم شدت و فراواني اين «بيماري» از روند نسبتا ثابتي برخوردار بوده است. گذر از زندگي سنتي و شروع انقلاب صنعتي و پيدايش انرژي‌هاي جديد و فن آوري‌هاي پيچيده و همچنين گسترش صنايع و ماشين‌آلات مختلف باعث گرديد كه حوادث نيز همانند ساير پديده‌هاي عصر صنعت و تكنولوژي تنوع بسياري به‌خود بگيرند، به طوري كه در چندين دهه گذشته به‌دليل موفقيت‌هاي چشمگير در علوم پزشكي و به تبع آن كاهش شديد ميزان مرگ و ميرهاي ناشي از بيماري‌هاي عفوني و تغذيه‌اي، حوادث در شمار يكي از مهمترين ريسك فاكتورهاي بهداشتي و اقتصادي در آمده‌اند. هنري كي در كتاب خود تحت عنوان روانشناسي كار، آن را بيماري قرن بيستم ناميده است.

حوادث به هر شكل و درجه‌اي كه باشند مشكلات زيادي از نظر اقتصادي، اجتماعي، بهداشتي و حتي سياسي بر جامعه تحميل مي‌نمايند و بر تنگناهاي حاصل از مشكلات ديگر مي افزايند. هرگاه حادثه‌اي رخ مي‌دهد عده كثيري به صورت‌هاي مختلف درگير مي‌شوند، روزهاي زيادي تلف مي‌شوند و موجبات ناراحتي افراد بسياري مثلا بستگان حادثه ديدگان فراهم مي‌شود. همچنين وقتي يك نيروي ماهر و مولد از كار و توليد حذف گردد يا توانمندي‌هاي وي به‌دليل حادثه محدود شود اقتصاد خانواده او مختل مي‌شود و به‌دليل آسيب ديدن يك نيروي ماهر و با تجربه، بخشي از سرمايه و پشتوانه جامعه  از دست مي‌رود. از ديدگاه اجتماعي نيز بروز حوادث ممكن است روابط اجتماعي را در ابعاد مختلف تحت تاثير سوء قرار دهد و به بروز ناهنجاري‌هاي اجتماعي منتهي شود.

امروزه در كشور ما كه در مسير صنعتي شدن گام برداشته و جوياي تكنولوژي‌هاي نوين است لازم است اقدامات كافي در راستاي اصول اساسي توسعه پايدار در جهت كاهش نرخ بروز حوادث صورت گيرد. توجه به نتايج گزارش برخي حوادث فاجعه‌بار در كشور منجمله حوادث متعدد در محيط‌هاي تفريحي نشان مي‌دهد كه لزوم آناليز علمي حوادث به منظور شناسايي علل دخيل در آنها و استفاده از نتايج حاصله براي پيشگيري از حوادث مشابه، امري اجتناب ناپذير است. متاسفانه در برخي گزارش‌هاي مربوط به حوادث هدف اصلي كه مشخص كردن علل واقعي حادثه است فراموش شده و سعي بر آن است كه نشان داده شود چه كسي مقصر است.

در اين مقالــه سعي مي‌شود با بررسي موردي يك حادثه، يكي از تكنيك‌هاي نوين بررسي حادثه معرفي شود.

 

روش كار

اين تحقيق از نوع توصيفي ـ تحليلي مي‌باشد كه به‌صورت ميداني انجام شده است. در اين مطالعه يك حادثه در يكي از پارك‌هاي تفريحي كشور كه در سقوط چرخ فلك، چندين نفر دچار آسيب جدي شده بودند انتخاب شده است. براي تجزيه و تحليل حادثه كليه منابع موجود شامل افراد، شرايط، موقعيت‌ها، قطعات و سيستم ثبت و گزارش‌دهي مورد ارزيابي قرار گرفت.

در ارزيابي علل وقوع حادثه از تكنيك Change Based Analysis استفاده شد. به‌طور كلي اين روش بر اين اصل استوار است كه هيچ حادثه اي رخ نخواهد داد مگر آنكه انحرافي در قوانين، مقررات، آيين‌نامه‌ها، هنجارها، كدها و دستور‌العمل‌ها رخ دهد. در بررسي حوادث با استفاده از روش مورد بحث، لازم است هر انحرافي بطور جداگانه تعريف و تجزيه و تحليل شود و موجوديت مكاني، زماني، وسعت و چگونگي آن شرح داده شود. 

 

تجزيه و تحليل

نتايج بدست آمده از مطالعه بصورت خلاصه در جدول شماره 1 ارايه شده است:

 

جدول1 : نتايج تجزيه و تحليل حادثه چرخ و فلك

نتيجه گيري

همان‌طوري‌كه آناليز حادثه فوق نيز به‌وضوح نشان مي‌دهد، براي به‌وقوع پيوستن يك حادثه نياز به مجموعه اي از علل مختلف است. اين خود تاييدي بر نظريه عامل‌هاي سهيم در مدل‌هاي بروز حادثه مي‌باشد كه بر چند علتي بودن كليه حوادث تاكيد مي‌كند. به عبارت ديگر در هر حادثه‌اي درصورت حذف يكي از علل، حادثه به‌وقوع نپيوسته و يا در صورت وقوع، از شدت پيامدهاي آن كاسته مي‌شود. براي مثال در مطالعه فوق مي‌توان گفت كه در صورت انتخاب صحيح شلنگ روغن، نظارت گروه كنترل بر كار تعمير دستگاه، كنترل قطعات يدكي توسط واحد تعمير و نگهداري، تعريف صحيح شرح وظايف افراد، وجود يك برنامه صحيح استفاده از وسايل حفاظت فردي و نظارت دقيق بر اجراي آن از احتمال وقوع حادثه يا پيامدهاي آن و يا هردو كاسته مي‌شد . به‌هرحال مجموع اقداماتي نظير موارد ياد شده باعث مي‌گرديد كه  ريسك حادثه از حد بحراني به حد كوچك و حتي قابل صرفنظر تنزل پيدا نمايد.

مجموع بحث‌هاي فوق بار ديگر بر اين نكته تاكيد مي‌كند كه براي شناسايي دقيق علل بروز حادثه و برنامه‌ريزي در راستاي كنترل و پيشگيري از حوادث مشابه لازم است كه بررسي حوادث به‌صورت سيستماتيك و جامع‌نگر انجام شود و در آن كليه علل احتمالي دخيل مورد تجزيه و تحليل قرار گيرد.

به منظور كاهش ريسك حوادث و همچنين مديريت صحيح ريسك، موارد زير پيشنهاد مي‌شود :

1- تشكيل تيم بررسي حوادث در شهرداري‌ها و در پارك‌هاي تفريحي بزرگ به منظور بررسي اصولي حوادث

2- برگزاري دوره‌هاي آموزشي عملياتي و ايمني براي اجاره‌كنندگان قبل از واگذاري پارك‌هاي تفريحي

3- نظارت دقيق بر رعايت اصول ايمني توسط مديريت پارك‌ها

4- جلب همكاري متخصصين ايمني در زمينه طراحي، ساخت، نصب و نگهداري وسايل تفريحي

5- تعريف استانداردهاي وسايل تفريحي

6- استفاده از متخصصين ايمني در ارزيابي ايمني پارك‌ها.

 

مراجع:

 

1- Braure,Rogerl, Safety and Health for Engineers, London: Van Nostrand Reinhold,1990.

2- Nicolas, J. Bahr, System Safety Engineering and Risk Analsis, Washington: Taylor & Francis,1997.

خبرنامه

اطلاعات تماسی

تلفن : ۰۲۱۲۲۹۲۴۹۸۷

ایمیل :‌ info [@] safetymmesage [dot] com

درباره پیام ایمنی

فعاليت سايت پیام ایمنی از سال 1382 همزمان با انتشار نشریه پیام ایمنی آغاز گرديد. هدف ما از طراحی اين سايت، ايجاد مرجعی کامل و كارآمد از موضوعات ایمنی، بهداشت، محیط‏ زیست و آتش‏ نشانی، به منظور رفع نياز محققين و علاقمندان در كشور است.


طراحی سایت و طراحی گرافیک توسط استودیو طراحی حاشیه