نگرشی جامع بر پیشگیری از وقوع حوادث1

مهندس رضا ذاكریان، سازمان صنایع هوافضا

 

چكیده

پیشگیری از وقوع حوادث در سازمان‌ها، از ابعاد مختلف دارای اهمیت می‌باشد. حفظ و ارتقای سازمان، به عنوان اصلی‌ترین وظیفه مدیران، بدون در نظر گرفتن ملاحظات ایمنی، بهداشت و محیط زیست، ممكن نیست.

هر سازمانی به واسطه منابع مختلف، با مجموعه‌ای از خطرات مواجه است. ضروریست كلیه این خطرات به نحو مناسبی مدیریت شوند و از وقوع حوادث ناشی از آنها جلوگیری گردد. در سالیان متمادی و پس از وقوع حوادث متعدد در دنیا، روش‌های مختلفی برای شناسایی خطرات و مدیریت ریسك‌های مربوطه ابداع گردیده است. همچنین به منظور شناسایی مكانیزم وقوع حوادث و بهره‌گیری از آن در تدوین استراتژی های كنترلی، مطالعات گسترده‌ای به عمل آمده و آمار و اطلاعات مفیدی در این زمینه فراهم گردیده است. مسوولین امر در سازمان‌ها می‌توانند با بهره‌گیری از  این اطلاعات و به كارگیری روش‌های مختلف، نسبت به تعیین استراتژی‌های پیشگیری از وقوع حوادث اقدام نموده و از آنها به عنوان ورودی قابل اعتمادی در برنامه‌ریزی‌های سازمانی بهره گیرند.

این مقاله ضمن مرور مختصر مفاهیم ذكر شده، برخی تئوری‌های ارایه شده در خصوص مكانیزم وقوع حوادث معرفی شده و از میان آنها مدل دومینو را كه به زعم بسیاری از صاحبنظران، كاملتر از سایر مدل‌ها بوده و می‌تواند بیش از سایر مدل‌ها مفید باشد، مورد بحث قرار داده است. در پایان نیز مدلی جهت اولویت‌بندی استراتژی‌های كنترلی و به كارگیری مدیریت صحیح منابع سازمانی در راستای ارتقای سطح عملكرد ایمنی، بهداشت و محیط زیست ارایه شده است.

 

1- مقدمه:

اولین وظیفه هر كسب و كاری حفظ بقاء است و اصل اساسی در كسب و كار، حداكثر نمودن سود نیست، بلكه اجتناب از زیان است [پیتر دراكر،2002]. بر مبنای آمار ارایه شده از سوی سازمان جهانی كار2، سالانه دو میلیون و دویست هزار نفر در سطح جهان در اثر حوادث و بیماری‌های شغلی می‌میرند و 270 میلیون كارگر، دچار جراحت و 160 میلیون كارگر دیگر نیز دچار بیماری‌های ناشی از كار منجر به غیبت شغلی می‌گردند. مجموعه هزینه برآورد شده ناشی از موارد مذكور حدود 4 درصد از تولید ناخالص در سطح جهان می باشد[23].

كلیه حوادث علاوه بر هزینه‌های مستقیم یا بیمه‌ای3 (كه شامل هزینه‌های پزشكی و هزینه‌های پرداخت شده بابت غرامت حوادث می‌باشد) دارای هزینه‌های غیر مستقیم یا غیربیمه‌ای4 (نظیر هزینه‌های تخریب ساختمان، ابزار، تجهیزات، مواد و محصولات، هزینه‌های تاخیر در تولید و اختلال در كار، هزینه‌های آموزشی، هزینه‌های جایگزینی افراد جدید و غیره) نیز می‌باشد. در مطالعات انجام شده در كشورهای مختلف، نسبت بین این هزینه‌ها، به ازای هر دلار هزینه مستقیم، چهار دلار(بنا بر مطالعات هنریچ5)، و گاهی تا 50 دلار برآورد گردیده است[13 و 14].

با توجه به اهمیت پیشگیری از وقوع حوادث در سازمان‌ها، ضروریست مسوولین ایمنی، بهداشت و محیط زیست ابتدا مفاهیم نظری، اصول علمی و تئوری‌های مطرح شده در خصوص مكانیزم وقوع حوادث را به خوبی درك نموده و سپس با به كارگیری این اصول، نسبت به اتخاذ استراتژی‌های كنترلی متناسب با سازمان، اقدام نمایند. از سوی دیگر درك صحیح تئوری حوادث، بدون آشنایی با مفاهم كلیدی مدیریت ریسك و شناسایی خطرات عملی نبوده و قبل از هر چیز باید شناخت كافی از آنها كسب گردد.

این مقاله می‌كوشد با ارائه تصویری جامع از انواع خطرات ایمنی، بهداشت و زیست محیطی در سازمان ها، روش ها و ابزارهای شناسایی این خطرات را معرفی نموده و رابطه خطرات محیط كار و حوادث را تعیین نموده و رویكردهای مختلف مدیریت ایمنی، بهداشت و محیط زیست و وجه تمایز آنها را تشریح نماید. همچنین انواع رویدادهای ممكن ناشی از خطرات و توزیع فراوانی آنها در سازمان، مدل‌های ارایه شده در خصوص مكانیزم وقوع حوادث، نقش فرهنگ سازمانی در پیشگیری از حوادث، جایگاه پیشگیری از حوادث در سیستم‌های مدیریتی و نهایتا استراتژی‌های ارتقای عملكرد ایمنی، بهداشت و محیط زیست، از جمله مواردی است كه در این مقاله مورد بحث قرار گرفته اند.

 

2-   خطرات و حوادث:

بررسی‌ها نشان می‌دهد كه مدیریت، مسوول94 درصد همه نتایج خوب و بد عملكرد سازمان (از جمله حوادث) می‌باشد. كارگر جزء كوچكی از سیستم سازمان بوده و كار كارگر به اصطلاح اضافه كردن آخرین ادویه به غذای دست‌پخت سیستم مدیریت است، لذا سهم كارگر در ایجاد یك حادثه بسیار ناچیز بوده و در اكثر موارد، ایجاد حادثه تنها به سبب قصور كارگر نیست. كاركنان به جای این كه محرك اصلی وقوع حادثه باشند، وارثین نقایص سیستم‌اند؛ نقایصی كه ناشی از طراحی ضعیف، نصب نادرست، نگهداری غلط و تصمیم‌های نادرست مدیریت است. سهم آنها معمولا اضافه كردن آخرین ادویه به یك غذای سمی است. غذایی كه مواد آن از قبل به مدت درازی مشغول پخت بوده و در زمان حادثه به مصرف كارگر رسیده است [ریزن 1990]6.

مدیریت سازمان اغلب انكار می‌كند كه مجموعه خود او مسبب اصلی ایجاد مشكلات می‌باشد. متخصصان ایمنی بر این باورند كه به جای جست و جوی بینش‌ها و عملكردهای ضعیف و نادرست در كارگران، باید به جست ‌و جوی سرمنشاء مشكلات رفته و ضعف‌های مدیریتی را كه مجموعه‌ای از مشكلات را به سوی سطوح پایین سازمان (كاركنان) سرازیر نموده و منجر به وقوع حوادث می‌شوند را شناسایی و مرتفع نمود، با این روش می‌توان ریشه مشكلات را برای همیشه خشكانده و موجبات ارتقای عملكرد ایمنی، بهداشت و محیط زیست سازمان را فراهم نمود[23].

مجموعه‌ای از عوامل مادی و انسانی دست به دست هم داده و زمینه، شرایط و بستری را فراهم می‌نمایند كه منجر به وقوع حادثه می‌شود و كار كارگر و نقش كارگر در وقوع آن، تنها یكی از این موارد است. متاسفانه در اغلب موارد برای پیشگیری از حوادث، سیستم مدیریت كه می‌تواند علت اصلی و بنیادین عدم انطباق باشد، فراموش شده و اصلاح نمی‌گردد؛ بلكه در نهایت یك روش اجرایی یا دستورالعمل، بازنگری و یا بازنویسی شده و به كارگران آموزش داده می‌شود كه كارساز نخواهد بود و سیستم مدیریت كه مقصر اصلی است همچنان بدون تغییر باقی می‌ماند[23].

برای حل مشكلات ایمنی، بهداشت و محیط زیست باید كلیه ‌عوامل و علل ایجاد حوادث و بیماری‌ها (و تاثیر متقابلشان برهم) بررسی شوند. همواره باید توجه داشت كه تقابل صحیح سه جانبه بین «انسان- سازمان- فن‌آوری» در پرتو طراحی صحیح، می‌تواند همواره ضامن اصلی رشد و تعالی سازمان‌ها باشد، چرا كه بر مبنای رویكرد «طراحی ذاتا ایمن»7، باور بر این است كه «ایمنی از میز طراحی آغاز می‌شود.

واقعه8 یا رخداد مرتبط با کار را که در اثر وقوع آن یک آسیب، جراحت، بیماری و یا مرگ اتفاق افتاده یا می‌توانسته اتفاق بیفتد را رویداد9 می‌نامند. رویدادها از نقطه نظر ایمنی، بهداشت و محیط زیست به سه گروه رویدادهای مثبت، رویدادهای خنثی و رویدادهای منفی تقسیم می‌گردند. برای مثال تدوین و ابلاغ الزامات ایمنی، بهداشت و محیط زیست در یك سازمان  با توجه به اینكه می‌تواند موجب ارتقای سطح عملكرد ایمنی، بهداشت و محیط زیست گردد نوعی رویداد مثبت تلقی می‌گردد. رویدادهای خنثی هیچ تاثیری در عملكرد ایمنی، بهداشت و محیط زیست نداشته و وقوع یا عدم وقوع آنها از نقطه نظر ایمنی چندان اهمیتی ندارد. برای مثال چنانچه قیمت لوازم خانگی در شهری افزایش و یا كاهش یابد این رویداد هیچ تاثیری بر عملكرد ایمنی، بهداشت و محیط زیست سازمان‌های مستقر در آن شهر ندارد. اما دسته سوم از رویدادها (رویدادهای منفی یا خطرناك)، شامل رویدادهایی است كه وقوع آنها باعث كاهش سطح عملكرد ایمنی، بهداشت و محیط زیست در سازمان می‌گردد. وقوع آتش‌سوزی در سازمان، نشت مواد، افزایش مواجهه كاركنان با عوامل زیان آور محیط كار وغیره، از جمله رویدادهای منفی محسوب می‌گردد. با توجه به اهمیت رویدادهای منفی یا خطرناك در مباحث ایمنی، بهداشت و محیط زیست در اكثر منابع به جای واژه «رویداد خطرناك» از واژه «رویداد» استفاده می‌گردد.

خطر10 به منبع یا وضعیتی اطلاق می‌گردد كه دارای پتانسیل آسیب، به صورت جراحت، بیماری و یا تركیبی از این‌ها باشد[2]. طبق این تعریف كه در ویرایش نهایی استاندارد سیستم مدیریت ایمنی و بهداشت حرفه ای11 ارایه گردیده، منابع یا وضعیت‌هایی كه صرفا موجب خسارت مالی در سازمان گردند خطر محسوب نمی‌گردد و تنها منابع و وضعیت‌هایی به عنوان خطر تلقی می‌گردد كه پتانسیل ایجاد خسارات جانی را داشته باشند. منابع خطر، منشاء اصلی وقوع رویدادهای خطرناك در سازمان به شمار می‌روند، لذا شناسایی و مدیریت این منابع از آنچنان اهمیتی برخوردار است كه الزامات مربوط به آن در تمامی استانداردهای سیستم‌های مدیریت ایمنی، بهداشت و محیط زیست به عنوان قلب سیستم شناخته شده و شناسایی خطرات دارای تعامل نزدیكی با سایر اجزای این سیستم‌ها می‌باشد. در سازمان‌ها انواع مختلفی از خطرات ایمنی، بهداشت و زیست محیطی وجود دارند. جدول شماره 1 انواعی از این خطرات را بیان می‌دارد.

 

جدول 1- انواعی از خطرات ایمنی، بهداشت و محیط زیست در سازمان

نوع خطر یا جنبه

ایمنی

بهداشت

محیط زیست

سقوط

استنشاق گازها و بخارات مواد شیمیایی

انتشار گازها و بخارات

انفجار

استنشاق آئروسل‌ها

انتشار آئروسل‌ها

حریق

مواجهه با صدا

تخریب فضای سبز

پاشش مواد شیمیایی

مواجهه با ارتعاش

نشت مواد سمی

تماس با تجهیزات برق دار

مواجهه با استرس حرارتی

اصراف در مصرف منابع

تماس با قسمت‌های تیز و برنده

مواجهه با پرتوهای یونیزان

و ...

گیر كردن دست

مواجهه با پرتوهای غیریونیزان

 

و...

كمبود روشنایی

 

 

وجود استرس شغلی

 

 

حمل بار سنگین

 

 

و ...

 

 

هر عامل یا فعالیتی كه بتواند خسارت تولید كند منبع خطر12 نامیده می‌شود. منابع خطرات نیز در سازمان‌های مختلف متفاوت بوده و میزان و تنوع آنها از سازمانی به سازمان دیگر متغیر می‌باشد و این امر علت اصلی پیچیدگی شناسایی خطرات و كنترل آنها در سازمان‌ها می‌باشد، منابع خطرات را می‌توان به گروه‌هایی مانند تجهیزات، محیط كار، مواد، روش‌ كار و غیره تقسیم نمود.

امروزه روش‌ها و ابزارهای متعددی برای شناسایی خطرات ایجاد شده و توسعه یافته اند كه برخی از آنها علاوه بر شناسایی خطرات به عنوان نوعی تكنیك جهت انجام توام شناسایی خطرات و ارزیابی ریسك‌های مرتبط با آنها كاربرد دارند. تكنیك‌های شناسایی خطرات (نظیر لیست اولیه خطرات13 و چه می شود اگر ... ؟14)، روش بازدید عمومی كارگاه، استفاده از چك لیست، تجزیه و تحلیل ایمنی شغل، بررسی گزارش حوادث و رویدادها، بررسی گزارشات ادعای غرامت شغلی، بررسی صورتجلسات كمیته ایمنی و بهداشت، بررسی گزارشات بازرسی‌های سابق، مصاحبه با سرپرستان كارگاه‌ها، بررسی سوابق معاینات پزشكی و بررسی نتایج پایش و اندازه‌گیری عوامل زیان آور محیط كار و آلاینده‌های محیط زیست از جمله این روش‌ها و ابزارهاست.

«اولسون»، یكی از صاحبنظران ایمنی می‌گوید: از خطرات شناسایی شده نباید ترسید، بلكه باید از خطرات شناسایی نشده كه غافل‌گیر كننده‌اند ترسید؛ چرا كه در سازمان‌ها برای كنترل خطرات شناسایی شده كنترل‌هایی در نظر گرفته شده‌اند، اما خطرات ناشناخته كه تمهیدات كنترلی برای آنها فراهم نشده، در صورت وقوع رویداد می‌توانند به حادثه غیر قابل پیش‌بینی تبدیل شده و جراحات و خسارت گسترده‌ای را به بار آورند. لذا سازمان‌ها علاوه بر شناسایی كلیه خطرات با روش‌های موجود، بایستی تمامی تلاش خود را برای بهبود مداوم روش‌های كاربردی و شناسایی خطرات ناشناخته به كار گیرند. افزایش مشاركت كاركنان سازمان نقش به‌سزایی در شناخت كامل خطرات مرتبط با فعالیت‌ها دارد.

هر یك از خطرات مختلف، تحت شرایطی می‌توانند به یك فراخطر15 (خطر بالقوه) تبدیل گردند. هر فراخطر با نوعی ریسك همراه می‌باشد. ریسك‌ها در اثر عللی به رویداد خطرناك تبدیل شده و رویداد می‌تواند نوعی شبه حادثه16 (و فاقد خسارات) بوده و یا نوعی حادثه(همراه با خسارت) باشد[12]. شكل شماره 1 رابطه خطر و حادثه را بیان می‌دارد.

 

 

شكل 1- رابطه خطر و حادثه

 

وقوع رویدادها چنانچه در تعریف رویداد نیز آمد، می‌تواند به نتایج مختلفی ختم گردد. برای مثال وقوع یك رویداد می‌تواند به شبه حادثه، حوادث منجر به خسارات مالی، حوادث منجر به كمك‌های اولیه (حوادث فاقد روزهای از دست رفته)، حوادث جزیی(حوادث منجر به روزهای از دست رفته كمتر از سه روزكاری و كمتر)، حوادث عمده یا كلی(حوادث منجر به روزهای از دست رفته بیش از سه روز كاری و ایجاد خسارات مالی بیش از حد معین شده توسط سازمان) و نهایتا به حوادث مرگبار17 (حوادث منجر به فوت یك یا چندین نفر) منتهی گردد[12].

طبق اصول بنیادی علم ایمنی حوادث قابل پیشگویی نمی‌باشند، اما اكثر آنها قابل پیش‌بینی و پیشگیری می‌باشند. علم مدیریت ایمنی، بهداشت و محیط زیست نیز همانند سایر علوم در سایه گذر زمان تغییرات مختلفی را پشت سر گذاشته و رویكردهای مختلف مدیریتی با گذشت زمان جای خود را به رویكردهای نوین داده است. اما در میان دسته‌بندی‌های مختلفی كه برای رویكردهای مدیریتی در ایمنی، بهداشت و محیط زیست ارایه گردیده، دو رویكرد واكنشی18 و كنشی19 در همه تقسیم‌بندی‌ها مطرح گردیده است. مطابق رویكرد واكنشی كه قبل از سایر رویكردها پا به عرصه وجود نهاد، سازمان پس از بروز رویداد، اقدام به چاره اندیشی و انجام اقدامات اصلاحی می‌نمود. این رویكرد امروزه علیرغم ارایه رویكردهای نوین، در برخی از سازمان‌ها حاكم بوده و این سازمان‌ها پس از تجربه رویدادها، دست به كار شده و خطرات را كنترل می‌نمایند[19 و 20].

رویكرد كنشی (پویا یا آینده‌نگر) برخلاف رویكرد واكنشی، پا را از حیطه زمان فراتر نهاده و قبل از وقوع رویداد، از طریق فرآیند شناسایی خطرات، اقدام به شناسایی خطرات و تعیین ریسك‌های مربوطه نموده و پس از ارزیابی ریسك‌ها و تعیین ریسك‌های غیر قابل قبول، تمهیداتی را برای كنترل ریسك های غیر قابل قبول تدارك می‌بینند.گفتنی است كه فرآیند مدیریت ریسك، پس از مطرح شدن این رویكرد، متولد گردید.

چنانچه ذكر شد وقوع رویداد در سازمان می‌تواند به نتایج مختلفی ختم گردد كه برخی دارای خسارت بالایی بوده (مانند حوادث مرگبار) و برخی فاقد خسارت می‌باشند (مانند شبه حوادث). لذا به منظور ارتقای عملكرد سازمان، ضروریست در وحله اول از وقوع رویدادها پیشگیری به عمل آمده (به حداقل رساندن احتمال وقوع رویداد خطرناك) و در وحله دوم با انجام اقدامات حفاظتی مناسب ( به كارگیری روش‌هایی برای كاهش شدت پیامدهای احتمالی ناشی از رویداد خطرناك)، از شدت خسارات كاسته گردد.

  

3-  فراوانی انواع مختلف رویداد:

مطالعات انجام شده توسط افراد مختلف بر روی رویدادها حاكی از آن آنست كه فراوانی رویدادهای مختلف دارای رابطه معكوسی با شدت پیامدهای آنها می‌باشد، بدین معنی كه هر چه رویداد دارای خسارات بالایی باشد فراوانی آن در سازمان كمتر بوده و هر چه خسارت آن كمتر باشد فراوانی آن در سازمان بیشتر می باشد[5 و 6]. شكل 2 بیانگر این موضوع می‌باشد.

 

شكل 2- رابطه فراوانی رویداد و شدت پیامدهای رویداد

 

اولین مطالعه رسمی در خصوص توزیع فراوانی انواع مختلف رویداد در سازمان‌ها توسط هنریچ در سال 1931 انجام گردید. در این مطالعه 75 هزار رویداد صنعتی مورد بررسی قرار گرفته و توزیع فراوانی انواع مختلف رویدادها مطابق شكل 3 به دست آمد[12،14، 15 و 16].

 

 

 

شكل 3- توزیع فراوانی انواع مختلف رویداد در مطالعه هنریچ(1931)

 

مطابق نتایج این مطالعه به ازای هر حادثه عمده، 29 حادثه جزیی و 300 حادثه فاقد جراحت در سازمان‌های تحت مطالعه به وقوع پیوسته بود. نتایج مطالعات پس از هنریچ نشانگر آن است كه به ازای وقوع هر حادثه عمده، تعداد فراوانی شبه حادثه20 در سازمان به وقوع می پیوندد[12]. همگی ما بارها و بارها از افراد و منابع مختلف شنیده‌ایم كه «حادثه خبر نمی‌كند»، اما مطالعات مذكور خلاف این موضوع را به اثبات می‌رساند و بیانگر آن است كه هر حادثه‌ای قبل از وقوع بارها و بارها اعلام خطر كرده و به سازمان گوشزد می‌نماید كه سازمان آبستن حادثه‌ای با شدت نامعلوم است كه در صورت عدم توجه و به كارگیری اقدامات كنترلی توسط سازمان، احتمالا در آینده به وقوع خواهد پیوست. آری حادثه خبر می‌كند، اما سازمان‌ها به واسطه بی‌توجهی و بی‌اهمیت دانستن زنگ هشدار حوادث، ناخواسته تن به پذیرش خسارات ناشی از آن می‌دهند. مطالعات متعددی كه پس از مطالعه هنریچ انجام شد همگی بر این ادعا مهر تایید زده‌اند. اشكال شماره 4 و 5  نتیجه برخی مطالعات را نشان می‌دهد.

 

 

 

 شكل 4- توزیع فراوانی انواع مختلف رویداد در مطالعه بیرد(1969)

 

 

 شكل 5- توزیع فراوانی انواع مختلف رویداد در مطالعه تای/پیرسان(1974و1975)

 

 

تمامی سازمان‌ها با ثبت دقیق رویداد‌ها می‌توانند توزیع فراوانی انواع مختلف رویدادها را تعیین نموده و هرم فوق را ترسیم نمایند. بدیهی است اعداد فوق از كشوری به كشور دیگر و از سازمانی با سازمان دیگر متغییر خواهد بود.  علاوه بر موارد مذكور هر چه خسارت ناشی از رویداد بیشتر باشد، احتمال ثبت و گزارش آن بیشتر بوده و هر چه خسارات رویداد كمتر باشد، احتمال ثبت و گزارش آن كمتر خواهد شد.

 

4-  مكانیزم و علل وقوع حوادث:

از ابتدای حیات، بشر حوادث متعددی را همراه با خسارات مختلف تجربه كرده است. وقوع حوادث غیر عادی در سیستم‌های پیچیده صنعتی موجب تشدید نگرانی در مورد حوادث و علل آنها گردید و موجب شد تا حوادث در نیمه قرن بیستم بیش از پیش مورد علاقه و توجه قرار گرفته و مطالعات منسجمی در خصوص آنها به عمل آید. انفجار در فلیکسبورو(1974)، برخورد هواپیماها در تنریف (1977)، حادثه نیروگاه اتمی تری مایلند (1979)، انفجار شاتل فضایی چلنجر(1986)، حادثه نیروگاه اتمی چرنوویل (1986)، و بروز اختلال در ایستگاه‌های فضایی میر (1998) از مشهورترین این حوادث می‌باشند. پس از وقوع این حوادث تلاش‌های متعددی برای  شناسایی علل وقوع حوادث و ارایه راهكارهایی برای پیشگیری از وقوع مجدد آنها به عمل آمد. این امر موجب ارایه تئوری‌ها و مدل‌هایی در خصوص مكانیزم وقوع حوادث گردید. این مدل‌ها به سه گروه مدل‌های توالی، مدل‌های اپیدمیولوژیكی، و مدل‌های سیستمی تقسیم‌بندی شده‌اند[16]. جدول شماره 2 تقسیم‌بندی مدل‌های مختلف حادثه را نشان می‌دهد.

 

  جدول 2: تقسیم‌‌بندی مدل‌های مختلف حادثه

 

نوع مدل

مثال

مدل‌های توالی

مدل زنجیره خطی وقایع (دومینو)

مدل درختی

مدل شبكه‌ای

مدل‌های اپیدمیولوژیكی

مدل شرایط پنهان

مدل حامل – حفاظ‌ها

مدل سیستم‌های پاتولوژیك

مدل‌های سیستمی

مدل‌های تئوری كنترل

مدل‌های حركت براونین

مدل‌های هم رویداد

 

در این بین مدل حامل- حفاظ یا مدل انرژی هادون21 (1970)، مدل دومینوی هنریچ(1971)، مدل پنیر سوئیسی ریزن (1990) و مدل درختی علف هرز22 انجمن ایمنی و بهداشت حرفه‌ای امریكا23 بیش از سایر مدل‌ها مورد قبول صاحب نظران می‌باشد. از میان این مدل‌ها مدل دومینو24 علیرغم برخی ایرادهای وارد بر آن، هنوز به عنوان زیربنای بسیاری دیگر از مدل‌ها مطرح می‌باشد. چنانچه ذكر شد تا پیش از قرن بیستم، پیشگیری از وقوع حوادث به طور جدی دنبال نمی‌شد و حادثه پدیده‌ای تك بعدی و ناشی از تقدیر و سرنوشت تلقی می‌گردید. هنریچ اولین شخصی بود كه با نگاهی علمی به بررسی حوادث پرداخت و در سال 1931 مدل دومینو را ارایه نمود. مطالعه هنریچ در خصوص علل وقوع حوادث نشان داد كه 88 درصد حوادث ناشی از اعمال ناایمن و 10 درصد حوادث ناشی از شرایط ناایمن می‌باشند. وی نتوانست علت مشخصی را برای مابقی حوادث تعیین نماید، به همین دلیل نسبت 88:10:2 كه بیانگر سهم علل مختلف در وقوع حوادث [در مطالعه انجام گرفته] بود را «نسبت هنریچ»25 می‌نامند[21].

مطابق مدل دومینو حوادث از یك زنجیره وقایع پیایی شكل می‌گیرند. زنجیره حوادث در این مدل مانند دومینوی پنج قطعه‌ای است كه قطعات آن در نزدیكی یكدیگر جا گرفته‌اند و با افتادن هر قطعه، قطعه دیگر هم می‌افتد. پیشینه و محیط اجتماعی، ضعف‌های فردی، اعمال و شرایط ناایمن26، وقوع حادثه و ایجاد خسارات، قطعات پنجگانه این دومینو می‌باشند[21].

بنا بر نظر هنریچ، حذف هر یك از قطعات قبل از وقوع حادثه، می‌تواند به پیشگیری از وقوع حادثه منجر گردد. با توجه به اینكه ساده‌ترین قطعه برای برداشتن از میان این قطعات، قطعه اعمال و شرایط ناایمن می‌باشد، در برخی از مدل‌های ارایه شده پس از هنریچ نیز تاكید زیادی بر ارتقای ایمنی، از طریق ایمن‌سازی شرایط و پیشگیری از انجام اعمال ناایمن گردیده است.

در مدل علف هرز، حادثه به علف هرزی تشبیه شده كه دارای ریشه، ساقه، برگ و گل‌هایی می‌باشد. گل‌ها به منزله علل مستقیم27 ایجاد خسارات [كه بهتر است آنها را پیامدهای حادثه بنامیم] مطرح می‌باشند (برای مثال بریدگی، پیچ خوردگی، سوختگی و غیره). ساقه و برگ‌های این علف هرز همان اعمال و شرایط ناایمن می‌باشند كه آنها را علل سطحی28 حوادث می‌نامند. ریشه علف هرز هم علل ریشه‌ای یا علل پنهان29 وقوع حادثه می‌باشند. مجموعه علل سطحی و علل ریشه‌ای هم تحت عنوان علل غیر مستقیم خوانده می‌شود. نكته مهمی كه از این مدل برداشت می‌شود اینست كه برای پیشگیری از وقوع حادثه بهترین روش از ریشه بركندن این علف هرز در سازمان یا حذف همیشگی علل ریشه‌ای حوادث می‌باشد. توفیق سازمان در ارتقای سطح عملكرد ایمنی، بهداشت و محیط زیست، در گرو شناخت دقیق علل ریشه‌ای و حذف آنها می‌باشد. از این اقدام در سیستم‌های مدیریتی ایمنی، بهداشت و محیط زیست تحت عنوان اقدام اصلاحی یاد می‌شود[1، 2، 3 و 4].

روش دیگر برچیدن ساقه و برگ‌های علف هرز حادثه در سازمان می‌باشد. این روش اگرچه برای مدتی مانع از ایجاد علف هرز(حادثه) خواهد شد اما به هیچ عنوان متضمن پیشگیری كامل و همیشگی از وقوع حادثه نمی‌باشد، بدین معنی كه به علت باقی ماندن ریشه علف هرز در سازمان، با گذشت زمان مجددا ساقه و برگ‌هایی از آن به بار آمده و نهایتا به حادثه منجر می‌گردد. حذف علل سطحی برای پیشگیری از حادثه را اصلاح می‌نامند[2002]. انجام اصلاح به جای اقدام اصلاحی مهمترین عامل عدم موفقیت سازمان‌ها در پیشگیری از بروز عدم انطباق‌های مختلف به شمار می‌رود. تكرار حوادث مشابه، مهمترین نشانه انجام اصلاح به جای اقدام اصلاحی در سازمان‌ها می‌باشد.

با توجه به اینكه شناسایی علل ریشه‌ای به راحتی مقدور نمی‌باشد، در برخی از سازمان‌ها با به كارگیری روش‌هایی مانند ایجاد سیستم گزارش اعمال و شرایط ناایمن (كه نسبت به سیستم گزارش شبه حوادث  و حوادث رویكردی پویاتر و كنشی محسوب می‌گردد) اقدام به شناسایی اعمال و شرایط ناایمن نموده و پس از تعیین علل ریشه‌ای آنها، اقدامات اصلاحی مناسبی را برای آنها انجام         می‌دهند. این سیستم هم اكنون در برخی از صنایع نفت و گاز كشورمان به كار گرفته می‌شود. از جمله نیازمندی‌های موفقیت این مكانیزم، برقراری سیستم تشویق و تنبیه در سازمان، جهت مشاركت و كاهش اعمال ناایمن از سوی كاركنان می‌باشد.

 

5-   نقش فرهنگ سازمانی30 در وقوع حوادث:

جایگاه فرهنگ سازمانی و فرهنگ ایمنی31 در پیشگیری از وقوع حوادث از مدت‌ها پیش مورد بحث بوده است. اما مطالعات به عمل آمده در خصوص سازمان و فرهنگ سازمانی حاكی از آن است كه فرهنگ سازمانی به عنوان عاملی تاثیر پذیر از فرهنگ اجتماعی محیط استقرار سازمان مطرح می‌باشد. جزیی از فرهنگ سازمانی كه شامل آداب، رفتارها، ارزش‌ها و اعتقادات كاركنان در خصوص مقوله ایمنی می‌باشد، تحت عنوان فرهنگ ایمنی نامیده می‌شود. فرهنگ ایمنی حاكم بر یك سازمان بستر ارزش‌های32 ایمنی سازمان بوده و خود ارزش‌ها شكل دهنده اعتقادات33 ایمنی كاركنان سازمان می‌باشند. رفتار34 كاركنان هر سازمانی برآمده از اعتقادات آنها بوده و رفتاركاركنان به عنوان یكی از عوامل مشاركت كننده در ایجاد رویدادها مطرح می‌باشد[6]. شكل شماره 6 رابطه فرهنگ سازمانی و حوادث را نشان می‌دهد.

 

 

 

شكل 6- هرم حوادث و نقش فرهنگ سازمانی در وقوع حوادث

 

6-  جایگاه پیشگیری از حوادث در سیستم‌های مدیریتی

پیشگیری از كاهش وقوع حوادث به عنوان یكی از اهداف كلان سیستم‌های مدیریت ایمنی، بهداشت و محیط زیست مطرح می‌باشد و در تمامی این استانداردها، بخشی از الزامات استاندارد به صورت مستقیم به رویدادها و حوادث پرداخته و الزاماتی را برای ثبت، گزارش، بررسی و انجام اقدام اصلاحی پس از وقوع رویداد، بیان نموده است. همچنین پایش عملكرد سیستم مدیریتی [از طریق تهیه آمار شبه حوادث، حوادث، بیماری‌ها و آلودگی‌های زیست محیطی] از جمله الزامات مطرح در این استانداردها می‌باشد. تهیه این آمار و تجزیه و تحلیل آنها كمك شایانی به تدوین اهداف و برنامه‌های هدفمند و مناسب می‌نماید. چرا كه بدین وسیله نقاط ضعف سیستم شناسایی شده و منابع سازمان جهت بهبود در این حوزه ها صرف می‌گردد[1، 2، 3 و 4].

 

7-  استراتژی‌های ارتقای عملكرد ایمنی، بهداشت و محیط زیست

ایجاد سیستم و دستیابی به فرهنگ مثبت ایمنی، بهداشت و محیط زیست در هر سازمانی، زمانی موثر می‌باشد كه در وحله اول خطرات ناشی از اجزای سخت افزاری سیستم به نحو مناسبی كنترل شده باشد. بدین لحاظ انتخاب استراتژی‌های كنترلی مناسب برای كاهش رویدادها و ارتقای عملكرد ایمنی، بهداشت و محیط زیست باید با مد نظر قرار دادن اولویت هایی انجام گردد[22].

 

 

شكل 7- اولویت استراتژی‌های كنترلی (استراتژی‌های كاهش نرخ رویداد در طی زمان)

 

 

همانگونه كه در شكل 7 مشاهده می‌گردد برای كاهش نرخ رویدادها در طی زمان باید سه مرحله به شرح زیر طی گردد:

 

الف- ایمن‌سازی فنی یا سخت افزاری

در مرحله نخست باید با تكیه بر ایمن‌سازی سخت افزاری و حذف و یا كاهش خطرات ناشی از تجهیزات، مواد، محیط فیزیكی كار و غیره، نسبت به كاهش رویدادها اقدام نمود. طراحی و نصب سیستم ارت، سیستم اطفای حریق، حفاظ ماشین‌آلات، سیستم‌های تهویه موضعی و موارد مشابه، نمونه‌هایی از ایمن‌سازی فنی یا سخت افزاری می‌باشد.

 

الف- ایمن‌سازی سیستمی یا نرم افزاری

در این مرحله به منظور حصول اطمینان از تداوم ایمنی سخت‌افزاری و نیز پیشگیری از بروز خطاهای انسانی ضروریست روش‌های اجرایی، سیستم‌های ایمنی و سایر گزینه‌های نرم‌افزاری ایجاد شده، مستقر و نگهداری گردد. تدوین و ابلاغ روش‌های اجرایی و دستورالعمل‌های ایمنی، بازرسی‌های رسمی و غیر رسمی از محیط كار و در بعد كلان تر استقرار سیستم‌های مدیریت ایمنی، بهداشت و محیط زیست از جمله این روش‌هاست.

 

الف- ایمن‌سازی رفتاری یا توسعه فرهنگی

پس از ایمن‌سازی سخت افزاری و نرم افزاری ضروریست با انجام اقداماتی از تداوم آنها اطمینان حاصل نموده و نسبت به تعمیق سیستم‌های مستقر شده اقدام نمود. ارتقای آگاهی كاركنان از طریق اطلاع‌رسانی، گسترش روحیه كار تیمی در فعالیت‌ها، آموزش‌های دوره‌ای كاركنان و موارد مشابه از جمله روش‌های ایمن‌سازی رفتاری یا توسعه فرهنگی می‌باشد.

  

منابع:

1-     Occupational health and safety assessment series-specifications:1999(OHSAS 18001:1999)-British Standard Institute

2-     Occupational health and safety assessment series-Requirements:2007(OHSAS 18001:2007)-British Standard Institute

3-     Environmental management System-Requirements:2004-International Organization for Standardization

4-     Guidelines for the Development and Application of Health, Safety and Environmental Management Systems:1996-E&P Forum -Report No. 6.36/210

5-     Dr. Sam Mannan- Lee’s Loss Prevention in the Process Industries-Hazard Identification, Assessment and Control- Third edition-2005

6-     Brauer, Roger L- Safety and health for engineers-second edition-2005

7-     ISO 31000 draft dicument-“Risk management-Guidelines on principles and implementation of risk management”:2007 - International Organization for Standardization

8-     Australian/New Zealand Standard AS/NZS 4360:2004 (2004) Risk management

9-     Jim Joy and Derek Griffiths-National Mineral Industry Safety and Health Risk Assessment Guideline-2005

10-  Hazard Analysis Techniques  for System Safety-Clifton A and Ericson L، 2005

11-  National Minerals Industry Safety and Health Risk Assessment Guideline-Version 4، 2005

12-  Miguel Angel Mariscal Saldaña1, Susana García Herrero, Miguel Angel Manzanedo del Campo1, Dale O. Ritzel, Assessing Definitions and Concepts Within the SafetyProfession-2002

13-  European Communities-Statistical analysis of socio-economic costs of accidents at work in the European Union-2004

14-  Common wealth of Australia- The Costs of Work-related Injury and Illness for Australian Employers, Workers and the Community-2004

15-  Tobias Witteler- A New Accident Model for Engineering Safer Systems-2005

16-  Erik Hollnagel- Barrier Analysis And Accident Prevention-2000

17-  Trevor A. Kletz- Don’t  just  pass  the parcel:  Accidents  that  would  not  have  occurred  if  those  involved  had  talked  together-10th Annual Symposium, Mary Kay O’Connor Process Safety Center Beyond Regulatory Compliance: Making Safety Second Nature-Texas A&M University, College Station, Texas-October 23-24 2007

18-  Trevor A. Kletz- Accident reports may not tell us everything we need to know--10th Annual Symposium, Mary Kay O’Connor Process Safety Center Beyond Regulatory Compliance: Making Safety Second Nature-Texas A&M University, College Station, Texas-October 28-29 2008

19-  Trevor. A. Kletz, Learning from Accidents, 2nd edition, Butterworth-Heinemann. Oxford, UK, 1994

20-  Trevor. A. Kletz, What Went Wrong?-4th edition, Gulf Professional publishing,1999

21-  R.Keith Mobley-Root Cause Failure Analysis-1999

22-  International association of oil and gas producers -Human Factors-2002

 *****

 

1- Accident Prevention

2- International Labor Organization

3- Direct or Insured Costs

4- Indirect or Uninsured Costs

5- H.W Heinrich

6- Reason

7- Inherently Safe Design

8- Event

9- Incident

10- Hazard

11- Occupational Health and Safety Assessment Series

12- Hazard Source

13- Preliminary Hazard List

14- What If Method

15- Danger

16- White accident / Near Hit / Near Miss

17- Fatal Accidents

18- Reactive Approach

19- Proactive Approach

20- Near Miss

21- Haddon,W(1970)

22- Accident Weed

23- Occupational Safety and Health Administration(OSHA)

24- Domino Theory

25- Heinrich Ratio

26- Anomaly

27- Direct Causes

28- Surface Causes

29- Root or Underlying Causes

30- Organizational Culture

31- Safety Culture

32- Values

33- Beliefs

34- Behavior

 

خبرنامه

اطلاعات تماسی

تلفن : ۰۲۱۲۲۹۲۴۹۸۷

ایمیل :‌ info [@] safetymmesage [dot] com

درباره پیام ایمنی

فعاليت سايت پیام ایمنی از سال 1382 همزمان با انتشار نشریه پیام ایمنی آغاز گرديد. هدف ما از طراحی اين سايت، ايجاد مرجعی کامل و كارآمد از موضوعات ایمنی، بهداشت، محیط‏ زیست و آتش‏ نشانی، به منظور رفع نياز محققين و علاقمندان در كشور است.


طراحی سایت و طراحی گرافیک توسط استودیو طراحی حاشیه