تحقیق پیرامون حوادث

مهرزاد محمودی، شرکت بهره ‏برداری نفت و گاز مارون

 

مقدمه

تحقیق کردن در مورد حوادث دارای لایه‏ های متعددی است و زیر هر کدام از این لایه‏ ها دلایل و توصیه‏ هایی است که بعد از یک حادثه مورد بررسی قرار می‏گیرند اما همیشه تعدادی لایه درونی‏تر و نامحسوس وجود دارند. لایه‏ های بیرونی مستقیما با دلایل فنی و ظاهری مرتبط می‏باشند در حالی که لایه‏ های درونی به روش‏های پیشگیری از خطرات و دلایل زیر سطحی مربوط می‏شوند. اغلب اوقات هنگام وقوع حوادث فقط لایه‏ های بیرونی مورد توجه قرار می‏گیرند که به همین دلیل ما نمی‏توانیم از کل اطلاعاتی که منجر به پرداخت بهای سنگین حادثه شده است استفاده کنیم. باید هدف ما تجزیه و تحلیل حوادث و سوانح رخ داده و عبرت گرفتن از آنها باشد و در نتیجه بتوانیم بهتر از قبل، از وقوع حوادث پیشگیری کنیم. البته این طور نیست که دلایل سطحی و ظاهری از اهمیت کمتری نسبت به دلایل زیر سطحی و عمقی برخوردارند بلکه تمامی علت‏ها برای پیشگیری از یک حادثه باید در نظر گرفته شوند. اگر تنها دلایل ظاهری و سطحی در نظر گرفته شوند فقط از وقوع مجدد آخرین حادثه پیشگیری بعمل می‏آید ولی با در نظر گرفتن دلایل زیر سطحی و درونی ممکن است از بسیاری از حوادث مشابه پیشگیری گردد. در اینجا هدف این است که با تجزیه و تحلیل حوادثی که رخ داده‏اند چگونه می‏توانیم درس‏های بیشتری بگیریم و در نتیجه بتوانیم بهتر از قبل از وقوع مجدد حوادث جلوگیری کنیم. 

 

کشف حقایق

در خصوص حوادث توجه به جمع‏آوری اطلاعات مد نظر نیست بلکه منظور توجه بیشتر به حقایقی است که جمع‏آوری      کرده‏ایم. در هر صورت باید جهت بررسی حوادث به موارد زیر توجه نمود:

 

- تعداد نفرات هیات تحقیق حداکثر پنج نفر و شامل افرادی باشد که تجارب و تخصص‏های متنوعی داشته باشند و حداقل یکی از نفرات از بخش دیگری از شرکت باشد. زیرا چنین فردی بهتر از بقیه نفراتی که درگیر جزئیات می‏باشند، می‏تواند مسایل کلی و ارتباط حادثه با بقیه بخش‏ها را ببیند. همانطور که هنگامی که شخصی در وسط جنگل ایستاده نمی‏تواند شکل کلی جنگل را ببیند.  

 

- شواهد و مدارک را نباید تغییر داد زبرا ممکن است این موارد برای متخصصانی که می‏خواهند روی این قضیه کار کنند، مفید باشد. بعنوان مثال اگر لازم است وسیله‏ای جابجا شود تا سیستم ایمن گردد قبل از هر کاری از آن عکس گرفته شود.

 

- یک لیست از تمام کسانی که ممکن است بتوانند در خصوص حوادث کمک کنند و اطلاعاتی بدهند، تهیه گردد مانند شواهد عینی حادثه، طراحان و متخصصان فنی. باید هرچه زودتر با شواهد عینی صحبت شود زیرا با گذشت زمان ممکن است بعضی نکات را فراموش کنند و حادثه برای آنها ساده‏تر و عادی تر جلوه کند.

 

- با آرامش کامل از شهود عینی سوال کنید و از شهود طوری سوال نکنید که با سوال خود نظری به آنها تحمیل شود. حتی الامکان سعی کنید از پرسیدن سوالاتی که جواب آنها بله و خیر می‏باشند اجتناب کنید چون برای شهود راحت‏تر است تا اینکه وارد بحث‏های طولانی شوند به خصوص اگر آنها در اثر این حادثه تحت تاثیر شوک عصبی باشند.

 

- در مراحل تحقیق به هیچ عنوان سعی نکنید کسی را سرزنش کنید. مخاطب باید بداند هدف از تحقیق حادثه، کشف واقعیات و پیشگیری از حوادث مشابه می‏باشد. برخورد دوستانه با افرادی که در ایجاد حادثه کم دقتی کرده‏اند یا از دستور کاری که به آنها داده شده سرپیچی نموده‏اند کمترین بهایی است که برای فهمیدن دقیق اینکه چه اتفاقی رخ داده است باید پرداخت.

 

- اطلاعات مربوط به خسارت و تلفات را بصورت کمی ثبت کنید زبرا دیگران می‏توانند از آن اطلاعات برای پیش‏بینی‏های لازم استفاده کنند.

 

از کلمه «علت» پرهیز کنید.

به دلایل زیر هنگام تجزیه و تحلیل حوادث سعی کنید کمتر از کلمه «علت» استفاده کنید.

 

- اگر ما در مورد دلایل و علت‏ها صحبت کنیم ممکن است آن دسته از مواردی را لیست کنیم که هیچ کاری در مورد آنها نمی‏شود انجام داد. برای مثال معمولا گفته می‏شود که منبع جرقه باعث آتش‏سوزی شده است اما تجربه نشان داده است که وقتی گاز قابل اشتعال و هوا با هم مخلوط می‏شوند و به حد اشتعال می‏رسند و جرقه هم بنحوی ایجاد می‏شود گرچه ما تمام تلاش خود را برای از بین بردن منبع جرقه انجام داده‏ایم. در واقع تنها راه موثر برای جلوگیری از ایجاد جرقه، جلوگیری از نشت بخارات قابل اشتعال می‏باشد. بنابراین به جای اینکه این سوال را بپرسیم : «چه چیزی باعث این آتش‏سوزی شد؟» باید بپرسیم : «موثرترین روش برای جلوگیری از وقوع حوادث مشابه چیست؟» در این صورت ما به فکر راه‏هایی برای جلوگیری از نشت مواد قابل اشتعال خواهیم بود. گاهی اوقات خطای افراد به عنوان علت یک حادثه بیان می‏شوند اما برای جلوگیری از خطای انسانی ما نمی‏توانیم کار چندانی انجام دهیم مخصوصا آنهایی که به علت یک لحظه فراموشی ایجاد شده‏اند. اگر ما بپرسیم: «دلیل این حادثه چیست؟»  مجبوریم بگوییم: «خطای انسانی» اما اگر بپرسیم: «چه کاری باید انجام دهیم تا از حادثه ای دیگر پیشگیری کنیم؟» به فکر ایجاد تغییر در طراحی سیستم و یا روش‏های عملیاتی  می‏شویم.

 

- کلمه «علت» و «دلیل» دارای حالتی پایانی و تمام شده است که به کار بردن بیش از حد آن انگیزه تحقیقات بیشتر و عمقی‏تر در خصوص حادثه را از بین می‏برد. برای مثال اگر یک لوله سوراخ گردد و دلیل آن نیز خوردگی اعلام شود این طور به نظر می‏آید که دلیل حادثه مشخص شده است و تقریبا مانند این است که بگوییم افتادن یک سیب از درخت به علت جاذبه زمین است. گرچه دلیل درستی است ولی در پیشگیری از وقوع چنین حوادثی به ما کمکی نمی‏کند. ما باید جواب بسیاری از سوالات دیگر را نیز بدانیم: آیا جنس فلز به درستی انتخاب شده است؟ آیا فلز مشخص شده واقعا بکار برده شده است؟ آیا شرایط عملیات با همان چیزی که طراحان طراحی کرده‏اند، مطابق است؟ و تمهیدات کنترل خوردگی چه بوده‏اند؟ و ...

 

- کلمه «علت» بیانگر نوعی سرزنش می‏باشد و باعث جبهه گرفتن افراد می‏شود یعنی به جای اینکه بگوییم حادثه به دلیل طراحی ضعیف اتفاق افتاده است بهتر است بگویم با طراحی بهتر می‏شد از این حادثه جلوگیری کرد زیرا ما تمایل نداریم قبول کنیم که کاری را اشتباه انجام داده‏ایم اما معمولا قبول می‏کنیم که می‏توانستیم آن کار را بهتر انجام دهیم.

 

- اگر در مورد «علت» یک حادثه سوال شود معمولا افراد می‏گویند: اشتباه سیستم، تکنولوژی جدید یا حوادث طبیعی و غیرمترقبه و یا تقدیر بوده است. اما سیستم و تکنولوژی هیچ اراده‏ای از خود ندارند و به خودی خود نمی‏توانند تغییر کنند و یک نفر باید برای تغییر آنها کاری انجام دهد و باید بگویم چه کسی، چه چیزی و چه وقت وگرنه هیچ اتفاقی نمی‏افتد. از رعد و برق و زلزله و دیگر حوادث طبیعی نمی‏توانیم فرار کنیم و می‏دانیم این موارد رخ خواهند داد و تقصیر را گردن آنها انداختن مثل این است ما از روشنایی یا تاریکی شکایت کنیم. تقدیر هم توجیه افراد بی‏مسوولیت است. 

  

آیا مدل یک حادثه به ما کمک می‏کند?

گرچه مدل‏هایی برای حادثه مطرح است و می‏توانند به ما کمک کنند و ممکن است از احتمال یا شدت حادثه بکاهند اما این مدل‏ها مفید نخواهند بود زیرا زمان زیادی صرف خواهد شد تا داده‏های پیشنهاد شده توسط این مدل‏ها را در عمل اجرا کنیم که این امر باعث محدود شدن حوزه فکر ما و عدم توجه به راه‏های دیگر جهت پیشگیری از حوادث می‏شود. بنابراین اگرچه یک مدل جامع وجود ندارد، اما لیست کردن اتفاقاتی که باعث یک حادثه می‏شوند به صورت زنجیره‏ای بسیار مفید خواهد بود. این زنجیره‏ها نشان می‏دهند که می‏شود آنها را در هر نقطه‏ای قطع کرده و از یک حادثه جلوگیری کرد. در بعضی مواقع حلقه ابتدایی یعنی مدیران ارشد یک شرکت ممکن است با ایجاد تغییرات در خط مشی و روش کار شرکت از خیلی حوادث پیشگیری کرده باشند و بالعکس ممکن است اپراتور با انجام عملی در لحظه آخر از وقوع حادثه‏ای جلوگیری کرده باشد. همچنین طراحان، مدیران و سرپرستان نیز به نوبه خود می‏توانند نقشی مهم ایفا کنند. دیاگرام‏های زنجیره‏ای نیز لایه‏های درونی به زبان دیگری می‏باشند. توجه به دلایل زیر سطحی و درونی ممکن است زنجیر را نه فقط در ابتدا بلکه در نقاط مختلفی قطع کند.

 

چگونه می‏توانیم افراد را تشویق به توجه کردن به دلایل زیرسطحی و درونی کنیم؟

در ابتدا افراد باید متقاعد شوند که دلایل درونی و بیرونی وجود دارند که آشکار ساختن آنها بسیار موثر خواهد بود. بهترین راه، بحث و گفتگو در مورد حوادثی که قبلا رخ داده و بررسی اینکه چه اقداماتی لازم است انجام شود تا از وقوع مجدد آنها جلوگیری بعمل آید و بهتر است حوادثی که در همان شرکت که اعضاء جلسه در آن مشغول بکار هستند، مطرح گردد. رهبر جلسه شرح حادثه را مختصرا بیان می‏کند و کسانی که در جلسه حضور دارند از او سوالاتی می‏کنند تا مابقی حقایق و اطلاعات مطرح گردد و پس از آن باید گفت که آنها فکر کنند باید چه کاری انجام شود تا از حادثه مجدد پیشگیری بعمل آید. ممکن است افراد حاضر در جلسه فقط به دلایل سطحی حادثه توجه کنند که رییس جلسه باید آنها را تشویق به دیدن مسایل عمقی‏تر و کلی‏تر کند. بعد از مدتی جستجو برای پیدا کردن راه‏های پنهان و چشم‏پوشی شده برای پیشگیری از حوادث به صورت فرهنگ دوم آن افراد در می‏آید و در ضمیرشان جای می‏گیرد. یعنی در زمان جلسه و هنگام کار آن را رعایت می‏کنند بدون اینکه موردی به آنها گفته شود. در بسیاری از حوادث در همان ابتدای تحقیق می‏توان موثرترین روش را پیشنهاد کرد اما در بسیاری از حوادث بهترین روش بعد از بحث و گفتگو در خصوص حادثه به طریقی که گفته شد نمایان می‏شود.  

 

تمام حقابق را ثبت کنید.

گروه تحقیق باید تمام اطلاعاتی جمع‏آوری شده را ثبت نمایند نه فقط مواردی که برای ارایه پیشنهاد استفاده کرده‏اند. زبرا کسانی که در آینده از این اطلاعات استفاده می‏نمایند با سابقه، تجارب و علایق متفاوتی باشند و ممکن است نتیجه‏های دیگری از اطلاعات و مدارک موجود بگیرند. در واقع مدارک و اطلاعات باید بدون هرگونه کاستی ثبت شده و به طور شفاف در اختیار دیگران قرار گیرند تا تصمیمات و پیشنهادات موثر ارایه شوند. تجربه نشان داده است کسانی که گزارش‏ها را می‏خوانند به ندرت به نتایج متناقض می‏رسند و معمولا نتایج آنها عمیق‏تر می‏باشد. در هر صورت گزارش ها نباید آن قدر پیچیده باشند که کسی میل به خواندن آنها نداشته باشد.   

 

چه کسانی باید گزارش‏ها را ببینند؟

 گزارش باید به تمام افرادی که در اداره حادثه دیده می‏باشند و همچنین به ادارات دیگری که تجهیزات و یا مشکلات مشابه دارند فرستاده شود چون ممکن است از آن گزارش اطلاعات مفیدی کسب کرده و در اداره و کار خود بکار گیرند.

 

نتیجه‏ گیری

بررسی خطرات بعد از گذر از آنها بهتر از هرگز ندیدن آنها است. همانطور که تاریخ مانند فانوسی در عقب کشتی است که خطراتی را که کشتی پشت سر گذاشته است را روشن و نمایان می‏کند نه آنهایی را که در انتظار کشتی می‏باشد اما ممکن است دوباره از همان مسیر عبور کنیم. ولی بهتر از همه دیدن خطرات قبل از رسیدن به آنها است که روش‏هایی مانند: مطالعه خطر و احتمال وقوع آن، ممیزی و بازرسی ایمنی حین انجام کار و... وجود دارند که می‏توانند به ما در پیش‏‏بینی خطرات کمک کنند.

 

مرجع:

1-     Trevor Kletz , " Learning From Accidents " – Gulf Professional Publishing ( 2001)

خبرنامه

اطلاعات تماسی

تلفن : ۰۲۱۲۲۹۲۴۹۸۷

ایمیل :‌ info [@] safetymmesage [dot] com

درباره پیام ایمنی

فعاليت سايت پیام ایمنی از سال 1382 همزمان با انتشار نشریه پیام ایمنی آغاز گرديد. هدف ما از طراحی اين سايت، ايجاد مرجعی کامل و كارآمد از موضوعات ایمنی، بهداشت، محیط‏ زیست و آتش‏ نشانی، به منظور رفع نياز محققين و علاقمندان در كشور است.


طراحی سایت و طراحی گرافیک توسط استودیو طراحی حاشیه