خطاهای انسانی در حوادث

امیرحسین علمشاهی، كارشناس ارشد ایمنی شركت پالایش نفت تبریز

 

خطاهای انسانی به دلایل مختلفی رخ می دهد و روش های متفاوتی برای پیشگیری از وقوع آنها نیاز است. در اكثر موارد اگر خطای انسانی باعث بروز حادثه شود، با حوادث مختلف دیگری كه عامل آن خطای انسانی نیست، در یك گروه رده  می شود. به طور مثال وقتی از خطرات حمل و نقل صحبت به میان می آید، حمل و نقل هوایی و حمل ونقل با حیوانات در یك تقسیم بندی لحاظ می شوند كه اصولا نباید چنین باشد. بنابراین لازم است یك طبقه بندی از خطاهای انسانی در بروز حوادث داشته باشیم تا بتواند ما را در یافتن اطلاعات مورد نیاز راهنمایی كند. انواع خطاهای انسانی كه در سازمان ها با آنها مواجهه هستیم عبارتند از:

 

1-     خطاهایی كه در نتیجه سهل انگاری یا بی دقتی رخ می دهند. این مورد جز اعمال ناایمن محسوب می گردد كه نیاز به پیشگیری دارد. تغییر در موقعیت و وضعیت های كاری یكی از راه های پیشگیری از این نوع خطاها می باشد.

 

2-   خطاهایی كه در نتیجه آموزش یا وجود دستورالعمل های ضعیف رخ می دهد. در این گونه موارد كسی نمی داند چكار كند در نتیجه كاری انجام می دهد كه به نظرش درست بوده. در صورتی كه كاملا در اشتباه است. این اعمال را «اشتباه» می نامیم یعنی قصد انجام كاری را داشته ایم، ولی دچار اشتباه شده ایم. بنابراین در این نوع از خطاها نیاز به بهبود سیستم آموزش، اصلاح دستورالعمل ها و یا ساده كردن روش های كاری می باشد.

 

3-   خطاهایی كه ناشی از ناتوانی های فیزیكی یا روحی افراد در كاری كه به آنها واگذار شده می باشد. واضح است كه نوعی هماهنگی و تناسب میان توانایی فرد با تجهیزات و وظیفه اش باید وجود داشته باشد. تغییر شرایط كاری راه حل چنین مشكلاتی می باشد.

 

4-   خطاهایی كه در نتیجه تصمیم عمدی و آگاهانه در عدم انجام دستورالعمل ها و رویه های كاری به وجود می آید. این اعمال اغلب «تخلف» نامیده می شوند، اما بهتر است آن را «عدم رعایت» بنامیم؛ چرا كه افراد غالبا بر این باورند كه قوانین و مقررات و قواعد حاكم بر سازمان نقص دارند و یا شرایطی كه برایشان به وجود آمده یك استثناء است و با شرایط دیگر متفاوت می باشد و كاری را كه انجام داده در نظرش درست بوده. باید بپرسیم چرا از قوانین تبعیت نشده است؟ آیا درك كاملی از دستورالعمل ها وجود نداشته است؟ آیا آنها مشكل و غیرقابل فهم بودند؟ آیا سرپرستان چشمانشان را به وقایع گذشته بسته اند؟ مرز ظریفی بین خلاقیت و نقص مقررات وجود دارد. باید توجه داشت كه اگر مقررات دارای نقص باشند، هیچ مرجعی نمی تواند از اشتباهات پیشگیری كند.

 

در اكثر سازمان ها، مدیران ارشد بر این باور نیستند كه می توانند نقش موثری در پیشگیری از حوادث داشته باشند. این مقوله را نمی توان به عنوان عامل پنجم خطاها در نظر گرفت، اما از ناآگاهی و عدم درك صحیح از آنچه كه باید باشد، به وجود می آید. اكثر مدیران قادر به تشخیص نیازهای آموزشی خود نیستند و كسی نیز این نكته را به آنها نمی گوید. امروزه در اكثر حوادث، خطاهای مدیریتی از عوامل اصلی می باشند. ناتوانی در كاهش فرصت هایی برای خطا، ضعف در ارایه آموزش ها و دستورالعمل های مناسب، ضعف در حصول اطمینان از اینكه افراد از مقررات تبعیت می كنند یا خیر و غیره نمونه های بارزی از این خطاها هستند.

 

مرز میان این شرایط چندان روشن نیست و گاهی بیش از یك عامل در این كار دخیل است. بنابراین یك خطا شاید در نتیجه آموزش ضعیف و یا ناتوانی های كاری فرد رخ دهد. حقیقیت امر در این است كه سرپرستان و سركارگران، وقایع گذشته را نادیده می گیرند و فكر می كنند كه دوباره تكرار نخواهد شد.

 

در یك سازمان وظایف را  به سه دسته می توان تقسیم نمود:

 

1-     وظایف مهارتی[1]

2-     وظایف مقرراتی[2]

3-     وظایف دانشی[3]

 

  • وظایف مهارتی تکراری و روزمره می باشند و به همین دلیل اغلب با توجه و آگاهی كمتر و به اصطلاح خودكار انجام می گیرند و جز عادت های روزمره شده اند.

 

  • وظایف دانشی با كنترل و آگاهی انجام می گیرند چون كار، غیر تکراری و ناآشناست و نسبت به فعالیت های مهارتی، زمان زیادی صرف آنها می شود.

 

  • فعالیت های مقرراتی براساس قاعده و آموختنی می باشند، اما برای اینكه به طور خودكار انجام گیرند، به ندرت به كار می روند و درجه كنترل آگاهانه در آنها تقریبا متوسط است.

 

باید توجه داشت كه یك شغل و وظیفه شاید برای یك فرد مهارتی، برای فرد دیگر مقرراتی و برای نفر دیگر دانشی باشد.

 

خطاهای گروه اول – سهل انگاری و عدم توجه – را می توان جز فعالیت های مهارتی در نظر گرفت.

 

خطاهای گروه دوم – اشتباهات – كه در نتیجه آموزش های ضعیف به وجود می آیند، جزو وظایف دانشی هستند و خطاهای مربوط به دستورالعمل های ضعیف، در رده خطاهای مقرراتی جا دارند. تخلفات یا عدم رعایت نیز می تواند مربوط به هریك از سه نوع خطا باشد.

احتمال وقوع خطای انسانی نیز عاملی مهم در بروز حوادث می باشد. می توان تخمین زد كه احتمال اینكه فردی در یك لحظه دچار خطا شده و فراموش كند كه مثلا باید شیری را باز می كرد یا شیری را به اشتباه باز كرده است بین صفر تا صددرصد می باشد. علت آنها شاید ضعف در آموزش و دستورالعمل ها و یا ناتوانی های جسمی و روحی فرد باشد.

باید پذیرفت و بر این باور بود كه این خطاها در آینده نیز ادامه خواهند داشت به همان اندازه كه در گذشته نیز به وقوع پیوسته اند. مگر اینكه تغییر و اصلاح در آنها اعمال شده باشد.

 

اغلب چنین تصور می شود كه با انتخاب، آموزش، اجرای دستورالعمل ها و پایش آنها، این خطاها نیز كاهش می یابند. اما همیشه چنین نیست. اگر سعی كنیم با تغییر وضعیت های كاری از خطاها پیشگیری كنیم نباید به این معنی باشد كه افرادی كه دچار خطا می شوند حق این را داشته باشند كه بگویند: «تقصیر شما بود كه مرا در موقعیتی قرار دادید كه دچار اشتباه شوم .»

                                                    

 ***


[1] Skill-based

[2] Rule-based

[3] Knowledge-based

 

خبرنامه

اطلاعات تماسی

تلفن : ۰۲۱۲۲۹۲۴۹۸۷

ایمیل :‌ info [@] safetymmesage [dot] com

درباره پیام ایمنی

فعاليت سايت پیام ایمنی از سال 1382 همزمان با انتشار نشریه پیام ایمنی آغاز گرديد. هدف ما از طراحی اين سايت، ايجاد مرجعی کامل و كارآمد از موضوعات ایمنی، بهداشت، محیط‏ زیست و آتش‏ نشانی، به منظور رفع نياز محققين و علاقمندان در كشور است.


طراحی سایت و طراحی گرافیک توسط استودیو طراحی حاشیه