شناسایی خطاهای انسانی در فرایندهای صنعتی

«معرفی روش رویكرد سیستماتیك پیش‏ بینی وكاهش خطای انسانی»

علیرضا حاجی حسینی

كارشناس ارشد بهداشت حرفه‏ ای، شركت برق منطقه ای یزد

 

 

مقدمه

در اوایل دهه 30 میلادی هنریچ1 اعمال ناایمن را علت اصلی بروز حوادث بیان كرد. وی دركتاب «پیشگیری از حوادث صنعتی»2 با بیان این موضوع فصل تازه ‏ای در خصوص مطالعات حوادث شغلی ایجاد نمود و براساس آن مدل دمینو را ارائه كرد. بر اساس این مدل مراحل انجام یک حادثه از ابتدا تا انتها شامل 5 مرحله می‏باشد. این مدل یك مدل تك علتی است و علت بروز حوادث را نیروی كاری و مبتنی بر سوابق اجتماعی و فردی كاركنان می‏داند. براساس این مدل سوابق فردی و ویژگی‏های شخصی افراد با عث تصمیم ‏گیری اشتباه و ایجاد یك عمل ناایمن3 یا شرایط ناایمن4 منجر به حادثه و بروز خسارت می‏گردد. هنریچ معتقد است 88% حوادث ناشی از اعمال ناایمن، 10%حوادث ناشی از شرایط ناایمن و 2% حوادث ناشی از علت ناشناخته می‏باشد.           

 بنابر عقیده وی رفتارهای ناایمن بیشتر از شرایط ناایمن در ایجاد حادثه مؤثر می‏باشند. بنابراین مطابق اهداف این تئوری به منظور پیشگیری از حادثه بیشترین تاکید بر روی رفتارهای ناایمن5 و عوامل انسانی6 است که می تواند منجر به حادثه شود. ریزین7 (1990) علت بیش از 90 درصد حوادث صنعتی را به صورت مستقیم یا غیر مستقیم اعمال كاركنان بیان می‏كند. «دیو»8  80% تا 90% حوادث را ناشی از خطاهای انسانی می‌داند. «بیلینگ»9 نیز خطای انسانی را عامل وقوع 70% تا 90% حوادث معرفی می‌كند.

 مراجع متعددی برای بیان تعاریف، رویكردها، طبقه‏ بندی و شناسایی فاكتورهای انسانی وخطای انسانی وجود دارند. بررسی‏ ها نشان می‏دهد بیش از 200 روش برای مطالعه فاكتورهای انسانی وجو دارد. پس از غربالگری كه توسط «سالمون  وهمكاران»10 درمركز تكنولوژی دفاعی آمریكا11 انجام گرفت لیست كوتاهی از 91 روش قابل استفاده و پركاربرد انتخاب گردید. این 91 روش به شرح زیر تقسیم ‏بندی شده است:

 

1-     تكنیك‏ های جمع ‏آوری اطلاعات12

2-     تكنیك‏ های آنالیز وظایف13

3-     تكنیك‏ های آنالیز وظایف شناختی14

4-     تكنیك‏ های نموداری15

5-     روش‏ های شناسایی خطای انسانی16

6-     روش ‏های اندازه‏ گیری سطح هوشیاری17

7-     روش‏ های اندازه گیری بار كار ذهنی18

8-     روش ‏های اندازه‏ گیری عملكرد گروهی19

9-     تكنیك‏ های آنالیز وجوه مشترك20 (تكنیك‏ های آنالیز تعامل)

10- تكنیك‏ های طراحی سیستم21

11-  تكنیك‏ های ارزیابی زمان عملكرد22

  

تكنیک‏ های شناسایی خطای انسانی

تكنیك‏ های شناسایی خطای انسانی برای پیش ‏بینی خطای انسانی در سیستم ‏های پیچیده و دینامیك به كار می‏ روند. این تكنیك‏ ها در پاسخ به بررسی خطاهای كاربران كه منجر به فجایع بزرگی در صنایع شیمایی و هسته ‏ای شده بود، تهیه گردیدند. درحال حاضر این روش ها گسترش یافته و در صنایع مختلفی نظیر پتروشیمی، مركز كنترل ترافیك هوایی، صنایع نظامی و تكنولوژی‏ های اجتماعی استفاده شده است. این روش ‏ها می‏ تواند به صورت كمی وكیفی مطرح باشد.

 در این قسمت روش‏ های شناسایی خطای انسانی23 بررسی می ‏گردد. روش ‏های عمده شناسایی خطای انسانی در جدول 1 بیان شده است. HEI در طول چرخه عمر یك سیستم كاربرد دارد. از این تكنیك‏ ها می‏ توان در شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی در مراحل طراحی، ساخت، بهره ‏برداری و تعمیر نگهداری سیستم ‏ها، همچنین وظایف شغلی استفاده كرد. خروجی این روش‏ ها خطاهای بالقوه، احتمال بروز خطا، پیامدهای ناشی از بروز یك خطا و روش ‏های كاهش و كنترل خطا می‏باشد. برخی از این روش ‏ها مثلHET  و SHERPA عمدتا برای شناسایی و رده ‏بندی خطاهای كاربر استفاده می‏ شوند درحالی كه برخی مثلTHEA  و HEIST برای شناسایی و پیش‏ بینی خطا در یك سیستم جامع كاربرد دارند و بعضی از روش ها مثل HERT احتمال عددی بروز یك خطا را مشخص می‏ كنند.

 شاخص ‏های مهم در رده ‏بندی HEI میزان اعتبار روش، حساسیت روش در كشف خطاهای معتبر (قابل باور)، سریع بودن و آسان بودن كاربرد آن است. این تكنیك‏ ها وابستگی زیادی به قضاوت تحلیلگر دارند. ممكن است تحلیلگران مختلفی كه از یك روش برای شناسایی و ارزیابی خطا در یك وظیفه مشخص استفاده می‏كنند، پیش ‏بینی و ارزیابی متفاوتی از خطاهای بالقوه آن وظیفه داشته باشند. حتی یك تحلیلگر ممكن است با استفاده از یك روش، ارزیابی برای موقعیت‏ های مختلف(وظایف مختلف) تحلیل یكسانی نداشته باشد كه این موضوع می ‏تواند تا حدودی میزان اعتبار HEI را تحت تاثیر قرار دهد.

 روش ذکر شده در سال 1986 توسط «امبری» ایجاد و توسعه پیدا کرد. این روش آنالیز خطای انسانی تشکیل شده است از یک برنامه حساب شده از جریان عادی پرسش و پاسخ که خطاهای مشابه را در هر مرحله از فرایند تجزیه وتحلیل وظایف شغلی تشخیص می‏دهد. این روش براساس رده ‏بندی خطای انسانی می‏باشد. SHERPA در ابتدا برای شناسایی خطا در صنایع فرایندی طراحی استفاده شد (نیروگاه‏ های هسته ‏ای، صنایع پتروشیمی، صنایع استخراج نفت و گاز و انتقال و توزیع نیروی برق ،«امبری»، 1986).

  

جدول1 روش‏های شناسایی خطای انسانی

 

Technique

Author

روش

CREAM — Cognitive Reliability Error Analysis Method

Hollnagel (1998)

آنالیز خطاهای شناختی وقابلیت اطمینان انسان

HEART — Human Error Assessment and Reduction Technique

Williams (1986)

تشخیص وكاهش خطای انسانی

HEIST — Human Err or Identification In Systems Tool

Kirwan (1994)

ابزار شناسایی خطای انسانی در سیستمها

HET — Human Error Template

Marshall et al (2003)

الگوی خطای انسانی

Human Error HAZOP

Whalley (1988)

مطالعه خطر و قابلیت عملکرد

SHERPA - Systematic Human Error Reduction and Prediction Approach

Embrey (1986)

رویكرد سیستماتیك پیش بینی وكاهش خطای انسانی

SPEAR - System for Predictive Error Analysis and Reduction

CCPS (1993)

سیستم برای پیش بینی آنالیز وكاهش خطای انسانی

TAFEI — Task Analysis For Error Identification

Baber & Stanton (1996)

آنالیز وطایف برای شناسایی خطای انسانی

THEA — Technique for Human Error Assessment

Pocock et al (2000)

تكنیك تشخیص خطای انسانی

The HERA Framework  (Human Error and Recovery Assessment)

Kirwan (1 998

چهارچوب تخمین و بازیابی خطای انسانی

TRACer - Technique for the Retrospective and
Predictive Analysis of Cognitive Errors in Air
Traffic Control (ATC)

Shorrock & Kirwan (2000)

روش آنالیز پیش بینانه خطاهای شناختی 

 

 

این روش توسط «استنتون» (2000) برای تحلیل خطاها در صنعت نفت و گاز استفاده شد. امروزه از SHERPA به صورت گسترده استفاده می‏شود. ازجمله «كروان»(1994) برای تحلیل خطاها در سوخت‏گیری تانكرها، پیش‏ بینی خطای دستگاه ‏های خودكار فروش بلیط «بابر واستنتون»(1996)، پیش‏ بینی خطای دستگاه ‏های فروش سكه‏ای خودكار«استنتون واستوانج»(1998) از این روش استفاده كرده‏ اند. امروز این روش ‏ها در صنایع هسته ‏ای، صنایع پتروشیمی، صنایع نفت وگاز و صنایع انتقال و توزیع نیروی برق كاربرد گسترده‏ای دارد. استنتون وهاریسون24 در مقاله‏ای25 با استفاده از تكنیك SHERPA به شناسایی خطاهای مدیریت دارویی بیماران در بیمارستان پرداختند. با توجه به اینكه مدیریت دارویی یكی از وظایف پیچیده و خطرناك است كه ممكن است خطاهای زیادی اتفاق بیفتد با روش  SHERPAنسبت به شناسایی آنها اقدام كردند. در انگلستان سالانه حدود 850.000 نفر درگیر خطاهای پزشكی می‌شوند كه گذشته از سایر پیامدها ممكن است جهت درمان زمان بیشتری را در مراكز درمان سپری نماید.

 كار تحقیقاتی استنتون و سالمون در سال 2005 كه با استفاده از تكنیكی SHERPA انجام شده مطالعه و پیش‏بینی خطاهای خلبان در ناوهای هواپیمابر بوده است. در این تحقیق با استفاده از دو تكنیكی دیگری یعنی HTA , 26EEM نسبت به تجزیه و تحلیل وظایف در عرشه ناو برای شناسایی خطاها اقدام شده است در این كار مطالعاتی برای محاسبه و روایی ارقام كه ناشی از پیش ‏بینی خطاها بود با خطاهای واقعی حادث شده كه توسط خلبان گزارش شده بود مورد مقایسه قرار گرفت و نسبت به تجزیه و تحلیل آنها اقدام گردید.

 در این روش انواع خطاهای شناسایی شده براساس هر دو روش SRK و سیستم مدلسازی عمومی خطا 27(GEMS) می ‏باشد. در جدول 2  مکانیزم‏های روانشناختی خطاهای بر اساس سیستم SHERPA آورده شده است. فرم جداول این روش را نیز در ادامه آورده شده است. (جدول شماره 1-4 ). جدول مورد استفاده در این روش به جداول برگرفته شده از رویکردهای خاص که مهندسین در تشخیص انواع خطاهای سخت افزاری استفاده می‏کنند، می‏باشد. یک حالت منحصر به فرد در این رویکرد این است که تعیین می‏کند آیا خطاها به سرعت می‏توانند در مراحل بعدی وظایف، بهبود و بازیابی شوند، یا هرگز نمی‏ توان آنها را بازیابی کرد.

 این اطلاعات زمانی که در مراحل بعدی تجزیه و تحلیل خطاها نیاز به اقداماتی در جهت کاهش بروز خطاها داشته باشیم بسیار مفید واقع می‏ شوند. همچنین این رویکرد ویژه، جهت از بین ببرد علل ریشه ‏ای خطاها که موثرترین راه برای کاهش این خطاها می‏باشد، سعی بر این دارد تا بین اقدامات کاهش خطا و علل موجود در خطاهای انسانی ارتباط برقرار کند . این روش دارای فلوچارت هایی طراحی شده است که باعث می شوند فرد ارزیابی کننده در سرتاسر فرایند تجزیه و تحلیل وظایف شغلی عمده خطاهای خارجی و خطاهای با مکانیزم روانشناختی را تشخیص دهد. در عمل ارزیابی کننده نیاز است که با زمینه و مفهوم وظیفه و همچنین معنای خطاهای با مکانیزم روانشناختی آشنا باشد.

 ورودی سیستم SHERPA وظایف ساده و انتهایی فرایندHTA  می‏باشد. انواع مختلف خطا در این روش در چک لیست (جدول شماره 3) ارائه شده است.

 روش کامپیوتری اصلیSHERPA  امروزه به وسیله نسخه بعدی جایگزین شده است. این نسخه جدید SCHEMA28 نام دارد. از مزایای این روش تعیین راه حل‏ های ممکن برای بازیابی خطا در لحظات اولیه بروز آن می‏باشد. در این روش می‏توان سناریوهای روانشناختی ممکن خطا و معیارهای کاهش بروز آن را با توجه به علل ریشه‏ ای آنها تعیین نمود.

  

روش اجرای SHERPA

جهت انجام و اجرای تكنیكSHERPA  هشت مرحله وجود دارد كه با انجام آنها این تكنیك اجرا می‌شود:

 

  • مرحله اول - آنالیز سلسله مراتبی وظیفه HTA:

این تکنیک بر روی درك افراد از وظیفه برای دستیابی به اهداف كه می‌تواند ناشی از اجرای برنامه‌های عملیاتی یا طرح و دستورالعمل‌هایی كه برای رسیدن به اهداف تدوین شده‌اند، تكیه دارد.

ساختار تجزیه و تحلیل سلسله مراتبی به گونه‌ای است كه شغل مورد نظر را به جزییات و مرتبه‏ های لازم برای انجام آن فعالیت تجزیه می‌سازد. در واقع كار تجزیه به اینگونه آغاز می‌شود كه هدف نهایی در نظر گرفته شد و جهت دست یابی به آن وظیفه به جزءهای كوچكتر تقسیم می‌شود. مراحل اجرای تجزیه و تحلیل شغلی سلسله مراتبی به روش HTA   در بخش‏ های قبلی بیان شده است.

  

  • مرحله دوم طبقه ‏بندی وظیفه29

هر مرحله از كار از پایین‌ترین سطح آنالیز جهت طبقه‌بندی خطا به صورت زیر در نظر گرفته می‌شود:

 

  • اقدام (عمل): مثل كشیدن سوئیچ یا فشار دادن یك دكمه، باز كردن یك در و ... مد نظر می‌باشد.

 

  • بازیابی: مثل دریافت اطلاعات از طریق مانیتور یا دستورالعمل، آیین‏ نامه.

 

  • بررسی كردن: مثل هدایت و اداره كردن یك روند بررسی.

 

  • انتخاب: مثل انتخاب یك راه كار دیگر با توجه به فرمان مسوول بالاتر.

 

  • تبادل اطلاعات: مثل گفتگو با بخش‏ ها یا گروه دیگر

  

  • مرحله سوم - شناسایی خطای انسانی:

طبقه‌بندی مراحل وظیفه، باعث هدایت تحلیل‏گر به سوی بررسی خطای فعالیت با استفاده از طبقه‏ بندی خطای پایین دست می‌شود. در این مرحله از چک لیست جدول2،  چک لیست انواع خطاهای انسانی در روش  SHERPA استفاده می‏شود.

  

  • مرحله چهارم - تحلیل نتایج30:

بررسی نتایج هر خطا روی سیستم یك مرحله حیاتی بعدی است كه نتایج كاربردی جهت خطاهای بحرانی خواهد داشت. لازم است تحلیل‏گر شرح كاملی از نتایج به همراه شناسایی خطا ارائه نماید.

  

  • مرحله پنجم - بازیابی تحلیل31 (تجزیه وتحلیل اصلاح)

در این مرحله تحلیل‏گر بایستی بازیابی بالقوه خطاهای شناسایی شده را مشخص نماید. در صورت لزوم مرحله ‏ای از خطای وظیفه بازیابی شود، ابتدا این انجام می ‏شود و سپس وارد مرحله بعدی شود، در صورتی كه مرحله‌ای برای بازیابی خطا باقی نمانده باشد، می‌تواند وارد مرحله بعد شده و این قسمت خاتمه یافته تلقی می‌شود.

  

  • مرحله ششم - آنالیز احتمال خطا32

در مراحل قبل با نتایج و بازیابی بیان شد كه تحلیل‏گر جهت محاسبه میزان احتمال رخداد خطا به آنها احتیاج دارد. یكی از مزایای آنالیز احتمال خطا، طبقه ‏بندی خطا در گروه‌های كم، متوسط و زیاد است. در صورتی كه خطا سابقه رخداد نداشته، در گروه «كم» قرار می‌گیرد. در صورتی كه در گذشته گاهی رخداد باشد در گروه «متوسط»  قرار گرفته و اگر به طور مكرر اتفاق می‌افتد در گروه «زیاد» قرار می‌گیرد.

  

  • مرحله هفتم - آنالیز بحرانی33(تجزیه وتحلیل قابلیت بحرانی بودن)

در صورتی كه نتایج حاصله بحرانی تلقی شوند (منجر به تلفات غیر قابل قبول شود) بایستی این موضوع مدنظر قرار گیرد. در صورتی یك خطا بحران (بحرانی) منظور می‏شود كه منجر به یك واقعه شدید شود كه اساسا نتایج آن می‌تواند باعث خسارت به ساختار صنعت، محصول و یا كاركنان شود. جهت انجام مراحل ششم و هفتم می‏توان از استاندارد MIL-STD-88213 استفاده كرد. این استاندارد در سال 1984 برای کاربرد در صنایع نظامی آمریکا مطرح شده که در آن  دسته ‏بندی خطرات از نظر شدت به چهار دسته فاجعه بار، بحرانی، مرزی و جزیی طبقه‏ بندی شده است. هرچند این استاندارد در ابتدا برای ارزیابی سیستم ‏های نظامی بکار گرفته می‏شد ولی امروزه برای طیف وسیعی از صنایع بکار می‏رود.

  

  • مرحله هشتم- اصلاح آنالیز34 :

مرحله نهایی در فرایند ارائه استراتژی كاهش خطا است كه در آن راهكارهای كاهش خطا ارائه می‌شود. این راهكارها در فرم پیشنهاد تغییرات در سیستم كاری كه می‌تواند از خطاها جلوگیری كنند، ارائه می‌شوند. اساسا این راهكارها به چهار دسته طبقه ‏بندی می‌شوند.

 

1- تجهیزات (طراحی مجدد یا تغییرواصلاح در تجهیزات موجود)

 

2- آموزش (تغییر در روند آموزش)

 

3- دستورالعمل‌ها (ارائه دستورالعمل جدید یا بازخوانی دستورالعمل‏ های قدیمی و اصلاح آنها)

 

4- سازمان (ایجاد تغییر در خط مشی سازمان )

 

کلیه مراحل انجام کار مطابق فلوچارت مربوطه انجام در نهایت داده‏ های بدست آمده در برگه کار مربوطه که در جدول شماره3 درج می‏شود.

 

 

جدول شماره 2: نمونه برکار روش SHERPA

 

تاریخ:

جدول شماره:

 

برگه كار SHERPA

نام وظیفه شغلی اصلی :

تهیه كننده:

ردیف

وظیفه شغلی

نوع خطا

توصیف خطا

پیامد ناشی از خطا

بازیابی

سطح ریسک

راهكار كنترلی

سطح ریسک پیش بینی شده

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

مزایا ومعایب روش SHERPA:

 مزایا:

 1- فرایندی ساختاربندی شده است كه كاربرد زیادی دارد.

 2- روش از اعتبار مناسبی برخودار است. بالاترین درجه اعتبار را از بین 5 روش پیش‏ بینی خطای انسانی به SHERPA اختصاص می‏دهد. استنتون و باربر آمار روایی روش35 را 0.8 و آمار قابلیت اعتبار36 آن را 0.9 برای دوكارشناسی كه آن را برای پیش ‏بینی خطاهای ماشین خودكار فروش بلیط استفاده كرده بودن گزارش دادند.استنتون و استروانج (1998) روایی روش 0.74 و قابلیت اعتبار آن را 0.65 برای 25 كاربر مبتدی كه از این روش برای ارزیابی خطاهای یك دستگاه قنادی استفاده كرده بودن گزارش نموده اند. استنتون و یانگ (1999) روایی روش را 0.2 و قابلیت اعتبار آن را 0.4 برای 8 كاربر كه روش را برای پیش ‏بینی خطاهای یك دستگاه كاست استفاده كرده بودند گزارش كرده‏اند.

 

معایب:

 

1- زمان بسیار كمی برای اجرای روش نیاز می‏باشد.

 2- روش پس از شناسایی خطاها متدهای كنترلی را نیز ارائه می‏نماید.

 3- یك تكنیك ساده و راحت هم از لحاظ آموزش و هم از لحاظ كاربرد است. (SHERPA با 11 روش دیگر مقایسه شد «استنتون و یانگ»(1998) و میزان دوره آموزش مورد نیاز آن 3 ساعت گزارش شد و برای اجرا افراد 2 ساعت 40 دقیقه زمان برای ارزیابی خطاهای رادیو كاست با این روش صرف كردند).

 4- رده ‏بندی روش عمومی است و در اغلب صنایع قابل استفاده است.

 5- برای كارهای پیچیده و بزرگ وقت ‏گیر است.

 6- اگر HTA موجود نباشد زمان بیشتری لازم است.

 7- از اجزای ادراكی خطا به طور كامل نمونه برداری نمی‏ كند.

 8- راه حل‏ های ارائه شده كلی بوده و كاربردی نمی‏ باشند.

 9- این تکنیک تا حدود زیادی به دانش فنی و آگاهی تحلیلگر از وضعیت سیستم و نحوه کارکرد اپراتور بستگی دارد. بدین ترتیب می ‏توان انتظار داشت که نتایج حاصل از مطالعات چند تحلیلگر مستقل در مورد یک سناریو مشخص تفاوت های قابل ملاحظه‏ ای با یکدیگر داشته باشند.

 

 

جدول 2: چک لیست انواع خطاهای انسانی در روش  SHERPA

 

                    نوع خطا

شناسه خطا

                      توصیف خطا

خطاهای عملكردی (Action errors)

A1

عمل خیلی زود یا دیر انجام شود

2A

عمل مورد نظر بیموقع انجام شود

A3

عمل مورد نظر در جهت اشتباه انجام شود

A4

عمل کمتر، یا بیش از حد لازم انجام شود

A5

عمل تغییر انجام می شود

A6

عمل صحیح بر روی گزینه اشتباه انجام شود

A7

عمل اشتباه بر روی گزینه صحیح انجام شود

A8

انجام عمل مورد نظر فراموش شود

A9

عمل به طور ناقص انجام می شود

A10

عمل اشتباه بر روی گزینه اشتباه انجام می شود

خطای بازدید (Checking Errors)

C1

بررسی فراموش می شود

C2

بررسی به طور ناقص انجام می شود

C3

بررسی صحیح بر روی گزینه اشتباه انجام می شود

C4

بررسی اشتباه بر روی گزینه صحیح انجام می شود

C5

بررسی در زمان نامناسب انجام می شود

C6

بررسی اشتباه بر روی گزینه اشتباه انجام می شود

خطای بازیابی (Retrieval Errors)

R1

 اطلاعات لازم در دسترس نیست

R2

اطلاعات به صورت اشتباه ارائه شده است

R3

بازیابی اطلاعات ، ناقص انجام می شود

خطای ارتباطاتی (Communication errors)

I1

تبادل اطلاعات صورت نمی گیرد

I2

اطلاعات اشتباه تبادل می شود

I3

تبادل اطلاعات به طور ناقص انجام می گیرد

خطای انتخاب (Selection Error)

S1

انتخاب حذف می شود

S2

انتخاب اشتباه انجام می شود

 

 

منابع:

1- مشكاتی سیدمحمدرضا، بررسی حوادث ناشی از كار ایران درسال 1382، اولین همایش ایمنی در بنادر، تهران، بهمن 1383.

2- محمد فام، ایرج، خطای انسانی حلقه ارتباطی بین ارگونومی و ایمنی، نشریه صنعت و ایمنی، شماره 85- صفحات25-27.

3- قلعه نوعی، مهران،"آنالیز ایمنی خطای انسانی اپراتورهای اتاق كنترل با استفاده از تكنیك HEART دریكی از صنایع پتروشیمی، پایان‏ نامه كارشناسی ارشد، دانشكده علوم پزشكی، دانشگاه تربیت مدرس، 1385.

 4- Jeffrey .w,Vincol .L,Dictionary of Occupational & Environmenal Safety & Health ,Lewis Publication,1999.

 5- Samavaytan .H,"Task  Analysis for Evaluating Hman,Cmputer Intraction".Octobre 2002.

 6- Brazier .A,Richardson .P,Embery.D,"Final Report Human Factors Assessment of Safety Critical Task",Human  Reliability Associate,2000.

 7- John. W , Sons," Guidelines for Preventing Human Error in Process Safety", Center for Chemical  Process Safety (CCPS),  August 2004.

 8- Health and Safety Executive (HSE),Reducing  Error and  Influencing  Behaviour, HSG48 ,1999

 9- Patrick J,Spurgeon.P,Shepherd .A,"A Guide to Task Analysisn: Applications of Hierachical Methods",Occupational Publications,1986.

 10- Stanton N ,Salmon.P ,"Human Factors Design & Evaluation Methods Review",Defence Technologl  Center,February,2004.

  

 ***

 

1- Heinrich H W

2- Industrial Accident Prevention

3- Unsafe Act

4- Unsafe  Condition

5- Unsafe Behaviour

6- Human Factors

7- Reason.J

8- Deew

9- Billing & Aeynard

10- Salmon p

11- Defence Technology Center

12- Data collection techniques

13- Task analysis techniques

14- Cognitive Task Analysis Techniques

15- Charting techniques

16- Human error identification techniques

17- Situation awareness measurement techniques

18- Mental workload assessment techniques

19- Team performance analysis techniques

20- Interface analysis techniques

21- System design techniques

22- Performance time assessment techniques

23- Human Error Identification (HEI) Techniques

24- Stanton & Harrison

25- Applying hierarchical task analysis to medication administration errors  

26- External Error Mode

27- Generic Error Modeling System

28- Systematic Critical Human Error Management Approach

29- Task classification

30- Consequence Analysis

31- Recovery Analysis

32- Ordinal probability Analysis

33- Criticality Analysis

34- Remedy Analysis

35- Validity Statistic

36- Reliability Statistic

 

خبرنامه

اطلاعات تماسی

تلفن : ۰۲۱۲۲۹۲۴۹۸۷

ایمیل :‌ info [@] safetymmesage [dot] com

درباره پیام ایمنی

فعاليت سايت پیام ایمنی از سال 1382 همزمان با انتشار نشریه پیام ایمنی آغاز گرديد. هدف ما از طراحی اين سايت، ايجاد مرجعی کامل و كارآمد از موضوعات ایمنی، بهداشت، محیط‏ زیست و آتش‏ نشانی، به منظور رفع نياز محققين و علاقمندان در كشور است.


طراحی سایت و طراحی گرافیک توسط استودیو طراحی حاشیه