ارایه تکنیکی جهت بازشناسی و تحلیل کارکردهای مخاطره آمیز و ارزیابی ایمنی سامانه

(مبتنی بر منطق و بکارگیری ابزارهای مهندسی ارزش)

 

احسان خاوندکار و مریم خواجه افضلی، دانشگاه علم و صنعت ایران، دانشکده مهندسی صنایع، تهران

 

چکیده:

ایمنی عبارت است از وضعیتی که در نتیجه بکارگیری مهارت های فنی و مدیریتی در چارچوبی ساخت یافته و افقی آینده نگر به منظور شناسایی و پایش خطرات موجود در طول عمر یک پروژه، ابر سامانه یا زیر سامانه پدید می آید. استفاده از فرآیندهای تجزیه و تحلیل پایش خطرات به منظور دستیابی به بازه ای بهینه در کاربری ایمن از سامانه ها ضرورت دارد. این عمل از یک سو نگرشی همگام با مدیریت پروژه از فاز ایده تا انتهای پروژه بوجود میآورد و از سوی دیگر قابلیت های تحلیل و پایش خطرات با بکارگیری متدولوژی ها و ابزارهای شناختی و حل مسایل و ارایه تکنیک هایی کارآمدتر را ممكن میسازد. مقاله حاضر ضمن بکارگیری قابلیت های هم افزای تکنیک های تجزیه و تحلیل خطرات و ارزیابی ایمنی سامانه و ابزارهای فاز اطلاعات و فاز ایده پردازی مهندسی ارزش و تلفیق آنها، به ارایه تکنیکی جدید به منظور بازشناسی و تحلیل کارکردهای مخاطره آمیز و ارزیابی ایمنی سامانه ها و ارایه راه کارهای بهبود ایمنی خواهد پرداخت.

 

کلمات کلیدی: تکنیک، پایش خطر، ارزیابی ایمنی، مهندسی ارزش، آنالیز کارکرد

 

مقدمه

ضعف اساسی تکنیک های متداول تجزیه، تحلیل و پایش خطرات در دو گام اساسی؛ تعریف مساله و ارایه راهکارهای اصلاحی در جهت بهبود ایمنی سامانه بروز می کند. در گام اول -تعریف مساله-  ضعف اطلاعاتی شناختی پیرامون ساختکار کلی سامانه، مولفه های سامانه، نحوه ارتباطات مولفه ها و زیر سامانه ها و علی الخصوص عدم تعریف/بازشناخت صحیح کارکردهای سامانه و تاثیرات متقابل، منجر به بروز درک نادرست و ناکافی در جهت ساخت دهی به مسایل ایمنی کلی سامانه و شناخت مخاطرات می گردد.

 در گام دوم-ارایه راهکارهای اصلاحی ایمنی- از یک سو درک غلط سامانه و مسایل ایمنی و مخاطرات و از سوی دیگر ضعف فرآیند راحل یابی در تکنیک های موجود که عموما بر پایه شناخت فردی مهندسان ایمنی از پایش و پیشگیری مخاطرات استوار بوده و بروز لختی روانشناختی در ایده پردازی، لزوم پایه ریزی تکنیکی نوین که علاوه بر دارا بودن نقاط قوت تکنیک های متداول، توانایی موازنه و رفع نقاط شکست این تکنیک ها را نیز دارا باشد، ضروری به نظر می رسد. تکنیک ارایه شده در این مقاله با رویکرد امکان آفرینی به منظور درک منطقی سامانه و تعریف مساله و ارایه راهکارهای پایش یا حذف مخاطرات با اولویت راه حل های خلاقانه و تحمیل کمترین هزینه و دستیابی به بیشترین کارآیی ممکن، در جریان طراحی یا در کاربری سامانه می پردازد.

 در مقاله حاضر، متدلوژی مهندسی ارزش به عنوان رویکردی ارزش افزا که در طی برنامه کاری خود و به همراهی ابزارهای توانمند، موجب بهبود کارآیی سامانه و رفع هزینه های تحمیلی ناشی از شکست فرآیندهای کاری می گردد، به عنوان زیرساختی به منظور ارایه تکنیک جدید پیشنهادشده، استفاده گردیده است. به صورت واضح تر با برداشت از نمودارهای تحلیل کارکرد فاز اطلاعات مهندسی  ارزش، ضمن ارتقا و افزودن قابلیت های ملزوم، مدلی به منظور شناسایی کارکردهای(مفید/زیان بار) سامانه، مولفه های فیزیکی، نقایص  و مخاطرات پیرامونی منتج از آنها به عنوان دریچه آغازین انجام مطالعات ایمنی سامانه و بازشناسی و تحلیل مخاطرات ارایه گشته است.

 در ادامه براساس شناخت حاصل آمده از پیاده سازی مدل، ساختکاری در جهت ارایه راهکارهای بهبود ایمنی و پایش یا حدف خطرات پیشروی سامانه در قالب بکارگیری تکنیک خلاقانه ایده پردازی در جهت دستیابی به بهترین راهکار افزایش ایمنی سامانه با کمترین هزینه تحمیلی، پیشنهاد شده  است. شایان توجه است تکنیک ارایه شده بواسطه ارایه دامنه ای گسترده از حوزه عملکردی سامانه و در عین حال تصویر کارکردهای مورد انتظار سامانه و سپس اعمال پیش فرض های مخاطره آمیز بر مدل عملکردی و شمایل ارتباطات و تاثیرات متقابل محتمل، بر خلاف سایر تکنیک‌های موجود، ظرفیت بکارگیری به منظور انجام مطالعات ایمنی در فاز طراحی و همچنین اعمال تغییرات درجهت بهبود ایمنی در مراحل پس از پیاده سازی را، همزمان دارا می باشد.

 

تکنیک های متداول تجزیه و تحلیل خطرات و ارزیابی ایمنی

تکنیک های متداول تجزیه و تحلیل خطرات و ارزیابی ایمنی در جهت شناسایی و پایش خطرات و نقاط شکست در خط سیر فرآیندی سامانه ها و رساندن ریسک مربوط به سطحی قابل قبول بکارگرفته می شود. برخی از تکنیک های متداول شناسایی، ارزیابی و پایش خطرات عبارتند از:

 

آنالیز مقدماتی خطر1: این روش به عنوان اولین گام در آنالیز ایمنی سامانه در جهت شناسایی و طبقه بندی خطرات بالقوه فرآیندی و کارکردی زیرسامانه ها مطرح است و بر پایه ارزیابی و مستندسازی ریسک خطرات سامانه های پایه ریزی شده  جدید یا تغییریافته از طریق تحلیل و ارزیابی گروهی از خطرات عمومی تحت تاثیرقرار دهنده سامانه و ارایه پیشنهادات پایش خطرات عمل می نماید[1].

 

مطالعات عملیات خطر2: در این روش، اعضای دخیل در ایمنی مجموعه ای از کلمات کلیدی معین را به منظور شناسایی انحرافات احتمالی فرآیندها از موقعیت استاندارد و تاثیرات آنها را بر کل سامانه مورد بررسی قرار می دهند.

 

آنالیز درخت خطا3: این روش یکی از ابزارهای تجزیه و تحلیل ساختکار ایمنی سامانه ها و به طور ویژه ای سامانه هایی با مختصات پیچیده -که بطور معمول سایر روش ها از تحلیل دقیق مسایل ایمنی آن عاجزند-  می باشد. اساس ساختکار این روش بر بکارگیری منطق قیاسی استوار است[3].

 

آنالیز خطرات کارکردی4: در قالب این روش، راه های احتمالی نقص اجزای سامانه و مولفه های سخت افزاری و تاثیر این نقایص بر کارآمدی اجزا و مولفه ها و در چارچوب کلان تری بر کل سامانه و افراد و تعاملات درون سامانه ای مورد بررسی قرار گرفته و نتایج مستندسازی می گردند.در این روش، منطق قیاسی به عنوان زیربنای فرآیند شناختی بکاربرده می شود[1].

 

آنالیز چه می شود اگر؟5: این روش بر پایه منطق بررسی پیامد رخداده به شرط وقوع، استوار است و هدف اصلی آن شناسایی و اعمال توجه به اثرات رویدادهای ناخواسته بر روی سامانه می باشد. ساختکار عملیاتی این روش با طرح سوالاتی در قالب جمله «چه می شود اگر ...؟»، به یافتن پاسخ های متناسب و واقعی برای رفتارهای مولفه های سامانه می پردازد[2].

 

حالات شکست و آنالیز اثرات آن6: این روش بر پایه تجزیه و تحلیل کیفی، به منظور بررسی و بازشناخت نقص های احتمالی کارآیی مولفه ها و اجزای ابرسامانه و زیرسامانه ها وتفسیر و ارزیابی مفهومی تاثیرات این شکست ها بر سایر بخش های ابرسامانه استوار است[2].

 

آنالیز خطرات عملیات و پشتیبانی7: روشی است که با تمرکز بر خطرات ایجاد شده در اثنای فرآیندها و وظایف عملیاتی سامانه یا تاثیرگذار بر انسان، به بررسی و تحلیل ایمنی سامانه می پردازد. این روش در چارچوب بازشناخت کلیه خطرات احتمالی در طول عملیات سامانه که برای افراد مخاطره آمیز بوده یا خطای انسانی علت اصلی بروز آن می باشد، به ارایه پیشنهادات در راستای کاهش ریسک عملیاتی سامانه مبادرت می ورزد.

 

آنالیز خطرات سامانه و زیر سامانه8: این روش به ارزیابی خطرات موجود در سطح زیرسامانه ها و تعیین اثرات آنها بر روی ساختکار عملیاتی کل سامانه می پردازد. از این ابزار عموما در مراحل اولیه طراحی استفاده می گردد[4].

 

ردیابی انرژی ها و آنالیز حفاظ‌ها9منطق استوار بر این روش، شناسایی انواع انرژی های موجود در سامانه و بازشناخت منبع واقعی این انرژی و محل اصلی ورود آن به سامانه و نقص حفاظ‌های پیرامونی که در نهایت منجر به بروز خطرات در طول ساختکار سامانه می گردد، می باشد.

 

پایش مدیریتی و درخت ریسک10: در این روش چند عامل به عنوان عوامل وقوع حادثه مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفته و در این چارچوب، حادثه به عنوان محصول رهاشدگی انرژی ناخواسته که در نتیجه نامناسب بودن حفاطت هاست، تعریف می گردد و بر مبنای آن سازوکار پایش در قالب راهکاری مدیریتی پیشنهاد می گردد[5].

 

برنامه کاری مهندسی ارزش

همانند سایر متدلوژی های بهبود و ارتقای سامانه، مهندسی ارزش نیز دارای برنامه کاری  نظام  مند و ساخت یافته ای است [4]. این برنامه کاری فعالیت های مطالعه مهندسی ارزش را در قالب شش 6 فاز به انجام می رساند.شایان ذکر است که در تقسیم بندی فازهای برنامه کاری مهندسی ارزش ارایه شده، از خاصیت های هم پوشانی فازها استفاده شده است. از اینرو دو فاز اطلاعات و تحلیل عملکرد در یکدیگر ادغام گشته اند[6]و[7]و[8].

 

جدول 1: برنامه كاری مهندسی ارزش

 

رویه

گام

در این فاز تیم مهندسی ارزش، سامانه پیشنهادی را به منظور شناسایی کارکردهای اساسی که از طریق آن کارایی و صرفه جویی افزایش می یابد مورد شناسایی و ارزیابی قرار می دهد. این کارکردها و وظایف در قالب نمودارهای FAST ساماندهی می شوند. نمودارهای FAST برای تحلیل و ارزیابی سازگاری جایگزین ها و امکان ها در طراحی کلی پروژه اولویت بندی می شوند.

 

 

اطلاعات

 

در این فاز تیم مهندسی ارزش، کارکردهای خاصی را برای تحلیل بیشتر و با اولویت هزینه و امکان  بهبود انتخاب می کند. برگزاری جلسات توفان ذهنی و گاها دیگر تکنیک های خلاقیت زایی به منظور ایجاد کارکردها یا روش های جایگزینی برای کارکردهای اساسی انتخاب شده مورد استفاده قرار می گیرد.

 

 

خلاقیت

 

در این فاز عموما ایده های حاصل از برگزاری جلسات طوفان ذهنی مورد ارزیابی قرار گرفته و ایده های مشابه ترکیب و دسته بندی می شوند. تیم مهندسی ارزش در مورد منافع نسبی و معایب هر ایده به بحث و تبادل نظرمی پردازد. تکنیک های تصمیم گیری چند معیاره و سایر تکنیک ها در این فاز به کارگرفته می شوند تا ایده ها را بر معیار استفاده از منابع، بهبود کارکرد و قابلیت اجرا اولویت بندی کنند. ایده هایی که در نهایت برای بهبود برگزیده می شوند. در جهت توسعه کارکرد کلی سیستم به کار گرفته خواهد شد.

 

 

ارزیابی

 

در این فاز  برروی ایده هایی که در فاز ارزیابی برگزیده شده اند تست های فنی دامنه داری شامل کمیت های خاص،هزینه ها و محاسبات صورت می پذیرد. در گام بعدی بر روی ایده هایی که از نقطه نظر فنی انجام پذیر به نظر رسیده اند تحلیل های اقتصادی صورت می پذیرد. ایده های مطلوب پس از این گام به صورت طرح پیشنهادی رسمی داخل پروژه می شوند.  

 

توسعه

و

ایجاد

همه ایده ها ،محاسبات و تحلیل های هزینه که در طول فرآیند مهندسی ارزش تا بدین فاز صورت پذیرفته در قالب نتایج مطالعه به تصمیم گیرندگان کلیدی پروژه ارایه می شود و  در نهایت گزارشی با هدف مستندسازی متدولوژی تحلیل نتایج مهندسی ارزش فرآهم می آید.

 

ارایه

و

گزارش

طرح پیشنهادی پذیرفته شده، در پروژه به اجرا در می آید.

پیاده سازی

 

 

تکنیک آنالیز کارکردهای سامانه11 در مهندسی ارزش

در فاز اطلاعات پس از آنکه کارکردهای سامانه شناسایی، تعریف و طبقه بندی گردید، در قالب یک نمودار گرافیکی روابط میان آنها نمایانده می شود. منطق تعریف این نمودار، امکان مرتب کردن تعریف های دو واژه ای کارکردها(اسم و فعل) را به صورت سلسله مراتبی، مبتنی بر روابط علت و معلولی فرآهم می آورد. این منطق بر پایه دو پرسش چرا(Why)و چگونه(How) استوار است و راهی برای نشان دادن ارتباط میان کارکردهاست و نیز می تواند کارکردهای عملیاتی مهم را نشان داده و در عین حال  دربرگیرنده کارکردهای اجزای سامانه  باشد[9]. در قالب شکل یک،  نمونه ای ترسیم شده از نمودار آنالیز کارکردی در فاز اطلاعات مهندسی ارزش برای دستگاه جداکننده سوزن منگنه ارایه شده است.

 

 

شکل 1: نمونه ای از نمودار FAST ترسیم شده برای یک جداکننده سوزن منگنه

 

 

 

 

تکنیک توفان ذهنی در مهندسی ارزش

اساس و بنیان متدلوژی مهندسی ارزش که منجر به حذف هرینه های غیرضروری، کاهش هزینه های دوره عمر، بهبود کیفیت و در نتیجه ارتقای ارزش طرح مورد مطالعه می گردد، بر ایده های نو و خلاق مطرح شده در فاز خلاقیت (در قالب جلسه های هم اندیشی گروهی) استوار است.  تکیه اساسی این فاز بر استفاده از تکنیک توفان دهنی در جهت خلق ایده های بهبود و ارتقا سامانه منطبق بر کشف روابط درون سامانه ای در قالب نمودار های FAST می باشد. تکنیک توفان ذهنی، روشی گروهی و سازمان یافته است که بر اساس آن گروه می کوشد با انباشتن همزمان و تجمیع تمام ایده هایی که در جلسه توسط اعضا ارایه می گردد، راه حلی برای مساله بیابند.با توجه به بکارگیری این تکنیک، احتمال بروز خلاقیت های فردی و گاه تصادفی در محیط افزایش یافته و ایده های مطرح گشته در مسیر خود برای ارزیابی و تکامل هدایت می شوند[9].

 

تکنیک جدید بازشناسی و تحلیل کارکردهای مخاطره آمیز و ارزیابی ایمنی سامانه ها

تکنیک حاضر مبتنی بر دو گام اساسی است: 1)پیاده سازی مدل بازشناسی کارکردها و مخاطرات سامانه(شامل: شناسایی سامانه، مولفه های فیزیکی(طراحی)، کارکردها(مفید و زیان بار)، نقایص، خطرات، ارتباطات و تاثیرات متقابل) و مستندسازی حوزه های خطرپذیر و ارزیابی ریسک  و 2)ارایه راهکارهای بهبود ایمنی در قالب جلسات ایده پردازی خلاقانه و تدوین سیاست های ایمنی می باشد.

 

گام اول؛ پیاده سازی مدل بازشناسی کارکردها و مخاطرات سامانه

در این بخش ضمن معرفی اجزای مدل به تبیین پیاده سازی و نحوه نمایش ارتباطات و تاثیرات متقابل اجزای مدل پرداخته خواهدشد.

 

اجزای مدل:

اجزای مدل حاضر عبارتند از:

 

کارکردهای مفید اولیه: کارکردهای اساسی که سامانه برای تحقق آنها طراحی شده است .

 

کارکردهای مفید ثانویه:  کارکردهای مفیدی که سامانه علاوه بر کارکردهای اولیه فراهم می کند.

 

کارکردهای مفید کمکی: کارکردهایی که به منظور پشتیبانی از کارکردهای اساسی سامانه انجام می پذیرد.

 

کارکرد های زیان بار: کارکردهایی ناخواسته و زیان بار که یک سامانه در کنار کارکردهای مفید (اساسی) ایجاد می کند یا به آن تحمیل می گردد.

 

مولفه های فیزیکی(طراحی): مولفه های طراحی مستقل/زیرسامانه  که به واسطه بکارگیری مستقیم، کارکردهای سامانه را پدید می آورد.

 

نقص: نقص  مولفه های فیزیکی(طراحی) در کلیه حالات عملیاتی سامانه را شامل می شود.

 

خطر: شرایطی که دارای پتانسیل آسیب و صدمه به پرسنل، خسارت به مولفه های فیزیکی(طراحی)، یا کاهش کارآیی کارکردهای مفید سامانه می باشد. (نشان های گرافیکی اجزای مدل در قالب شکل 2 نمایانده شده اند.)

 

 

شکل 2: نشان های گرافیکی اجزای مدل

 

 

 

 ارتباطات کارکردها، مولفه ها، نقایص و خطرات سامانه؛ در قالب فلش نمایش داده می شوند. فلش ساده به معنای تولید کارکرد /مولفه /نقص/خطر، مقصد توسط کارکرد/مولفه/نقص/خطر، مبدا است. فلش با یک خط برروی آن به معنای خنثی کردن اثر کارکرد/ مولفه/ نقص/خطر مقصد به واسطه کارکرد/مولفه/نقص/خطر، مبدا است.(ارتباطات بین اجزای مدل در شکل شماره سه نمایش داده شده اند.).

 

 

شکل 3: نشان های گرافیکی ارتباطات اجزای مدل

  

 

             

پیاده سازی مدل:

مرحله اول؛ پایه ریزی مدل بر اساس کارکردهای مفید(اصلی): درمرحله اول از پیاده سازی مدل، همانند نمودارهای FAST مهندسی ارزش عمل کرده و عملکرد اصلی مورد انتظار سامانه را در قالب کارکردهای مفید در اشکال مستطیلی، در راستای خط افقی به ترتیب اولویت انجام از چپ به راست مرتب می کنیم. نمودار در سمت چپ با اولین کارکردی که در کاربری ابتدایی سامانه صورت می پذیرد شروع می شود و هرچه در نمودار از سمت چپ به راست حرکت می کنیم، کارکردهای طول فرآیند عملیاتی به ترتیب اولویت انجام، جای می گیرند. در آخرین جایگاه، کارکرد هدف از کاربری سامانه جای داده می شود. این آخرین نقطه مشابهت تکنیک ارایه شده با فاز اطلاعات مهندسی ارزش می باشد. از این مرحله به بعد،  قابلیت هایی دیگری در جهت نزدیکی به فرآیند تجزیه و تحلیل ایمنی سامانه به مدل افزوده خواهد شد. البته تفاوت ناچیزی بین مدل ترسیم شده در این مرحله با نمودار FAST وجود دارد که بر مبنای تعریف مدل از شمایل گرافیکی ارتباطات، شکل گرفته است. به این ترتیب که در مدل، برخلاف نمودار FAST که ارتباطات با خطوط ساده ترسیم می شوند، تمامی ارتباطات با فلش نمایانده می گردند. ترتیب عمل بدین صورت است که تمامی ارتباطات از سمت چپ به راست با فلش نمایش داده می شوند و در راستای عمودی نیز ارتباطات به سمت شاخه اصلی فلش گذاری می گردند.

 

مرحله دوم؛ وارد کردن مولفه های فیزیکی(طراحی) به مدل: در این مرحله به منظور شناسایی کارکردها و تاثیرات مستقیم مولفه های فیزیکی(طراحی) بر کل سامانه، این مولفه ها به مدل افزوده می شوند. با افزودن مولفه های فیزیکی سامانه، بایستی کارکرد فیزیکی اصلی این مولفه ها، که دلیل اساسی طراحی و جایگذاری آنها در سامانه می باشد، به مدل افزوده شود. مولفه های فیزیکی و کارکردهای اصلی آنها در امتداد عمودی (When) به مدل افزوده می شوند. با افزوده شدن این کارکردها، بایستی نقطه ی اتصال این کارکردها، باکارکردهای شاخه اصلی مورد تحلیل قرار گیرد. اگر کارکرد اصلی یکی از مولفه ها در شاخه اصلی قبلا قید شده باشد، بایستی عنوان کارکرد شاخه اصلی تغییر کرده و تاثیر مولفه های حاضر به عنوان آن کارکرد افزوده شده باشد. اگر کارکرد اصلی مولفه ای، پس از تعریف در تقدم و تاخر کارکردهای شاخه  اصلی، به لحاظ ویژگی کارکردی ارتباطی میانجی داشته باشد، بایستی روابط شاخه اصلی اصلاح گردد. بطوری که کارکرد متقدم شاخه اصلی به کارکرد مولفه متصل و کارکرد مولفه به کارکرد بعدی شاخه اصلی متصل شود. اگر کارکرد اصلی مولفه ای به خنثی سازی کارکرد دیگری بیانجامد، بایستی با فلش و خط به آن کارکرد متصل گردد.

 

مرحله سوم؛ وارد کردن کارکردهای زیان بار سامانه به مدل: این کارکردها نیز در راستای(When) به مدل افزوده خواهند شد و هیچ کارکرد زیانباری به شاخه اصلی افزوده نخواهد شد. کارکردهای زیان بار محصول، مولفه های فیزیکی یا کارکردی، همزمان با کارکردهای مفید سامانه می باشند. از اینرو بایستی در مدل، این کارکردها به مولفه های فیزیکی یا کارکردهای مفید متصل شوند و فلش ها نیز به سمت کارکردهای زیان بار ترسیم شوند. اگر کارکرد زیان بار محصول مفیدی از شاخه  اصلی، بر کارکرد اصلی مولفه های فیزیکی یا کارکرد مفید دیگری از شاخه اصلی تاثیر بگذارد و اثر آنرا خنثی نماید بایستی این تاثیر در قالب فلش و خط به آن کارکرد متصل گردد. در این حالت کارکرد زیان بار مبدا فلش و خط خواهد بود.

 

مرحله چهارم؛ وارد کردن نقایص به مدل: پس از بررسی و آنالیز حوادث رخ داده در فرآیندکاری سامانه های مختلف و بر اساس نرخ تکرار و ریسک این حوادث، تعدادی نقص منجر به وقوع حادثه در تمامی این سامانه ها کشف شد. این نقایص در قالب جدولی 29 معیاره(که حاوی نقص هایی که بیشترین رخ وقوع را در سامانه های مختلف دارابوده اند) در جدول 2 نمایانده شده اند. حال بر اساس این جدول، به مرور امکان رخ داد هریک از این نقایص با توجه به شباهت ساختاری مولفه های فیزیکی(طراحی) سامانه می پردازیم. همچنین اثرات هر حالت نقص بطور ساخت یافته، بر روی کارکردهای سامانه و سایر اجزای مدل تعیین می گردد.

 

نکته شایان ذکر این موضوع است که، مطالعه اثرات نقایص به ترتیب و با فرض وجود هر یک از حالات نقص به طور مجزا و واحد، در کنار کارکرد طبیعی سایر اجزا بررسی می گردد. پس از تعیین امکان وجود هر نقص در سامانه، نقص فوق در راستای عمودی یا When، و به شکل مثلث به مدل افزوده می شود. با توجه به خصلت ذاتی هر نقص(کارکرد زیان بار)، پیش بینی می شود کلیه ارتباطات با مقصد نقص با فلش ساده نمایانده شود؛ مگر اینكه در تعریف اولیه سامانه حفاض‌ها یا اجزای پیش گیری معین شده باشد که در آن صورت این ارتباطات به سمت نقایص با فلش و خط ساده نمایانده خواهند شد. از سوی دیگر، تمامی ارتباطات با مبدا نقایص، و مقصد سایر اجزا(به غیر از کارکردهای زیان بار) با فلش و خط ساده نمایانده می شوند ، این موضوع از آن روست که نقایص عموما کارکردی برخلاف هدف اصلی طراحی سامانه و در جهت زمینه سازی آسیب به سامانه عمل می کنند.

برخی از نقایص کارکردهای زیان باری را که در مرحله سوم به مدل افزوده شده اند را تقویت می کنند، از این رو بایستی این ارتباطات نیز در قالب فلش ساده در مدل افزوده شود. تاکید می گردد که هدف از پیاده سازی این مدل، کشف تمامی روابط موجود در سامانه است که برای مطالعات ایمنی ضروری می باشد. از این رو باید تمامی روابط منطقی ونقایص که امکان رخ داد آن ها در سامانه تصور می گردد، پس از بررسی جداگانه، با شکل دایره به مدل افزوده شود(از آنجایی که در جدول 2 نواقص بر حسب نرخ تکرار و ویژگی‌های تجهیزات و سامانه های بکاررفته در صنایع ایران مرتب شده است، در صورت تغییر ساختاری یا ورود تکنولوژی جدید ممكن است در تعریف نقصی به وجود آید، که در آن صورت با توجه به انعطاف پذیری مدل حاضر، این نقص می تواند براساس ویژگیهای به خصوص سامانه مورد مطالعه به مدل افزوده شود).

 

 

جدول 2: عناوین نقص‌ها در مدل

 

بازبودن مدار(الکتریکی)

21

بطور اشتباه بسته شدن

11

ارتعاش

1

نقص در خاموش کردن

22

ناتوانی در حفظ وضیت دلخواه

12

نقص در بستن

2

نقص در روشن کردن

23

جریان محدودشده

13

نقص در بازکردن

3

پیش از موعد عمل کردن

24

عمل کردن ناخواسته

14

نشت داخلی

4

دیرتر از موعد عمل کردن

25

عمل کردن نامنظم

15

نشت خارجی

5

نقص در راه انداختن

26

ورودی اشتباه(بیش از حد)

16

نمایش غلط

6

فقدان ورودی

27

ورودی اشتباه(کمتر از حد)

17

بکارگماری غلط

7

فقدان خروجی

28

خروجی اشتباه(بیش از حد)

18

از کارافتادگی

8

نشت الکتریکی

29

خروجی اشتباه(کمتر از حد)

19

نقص ساختاری

9

 

 

اتصال کوتاه(الکتریکی)

20

بطور اشتباه بازشدن

10

 

 

مرحله پنجم؛ افزودن خطرات به مدل: خطرات در قالب شکل مربع به عنوان شرایط بالفعل محصول، نقایص سامانه یا شرایط بالقوه محصول و کارکردها در مسیری غیر از مسیر مورد انتظار طراحی سامانه، در راستای عمودی When به مدل افزوده می شود. پس از بررسی شرایط عمومی محیط های کاری و سطح آموزش افراد دخیل و سطح تجهیزات و اصول ایمنی محیط های کاری، تعدادی از خطرات بر اساس اولویت پیشگیری و حجم آسیب در قالب جدول شماره 3، ارایه شده است. تا این مرحله، کاربران مدل حاضر توانسته اند شناخت کاملی از سامانه و زیر سامانه و نقایص ممکن در مسیر فرآیندکاری سامانه ، کسب کنند. از اینرو بهترین فرصت برای شناخت نوع خطرات حاصل از شکست در سامانه فراهم آمده است. متصور است در مدل حاضر، خطرات به ترتیب از روی جدول 3، به منظور بررسی امکان پیشگیری یا حذف، در روابط سامانه سنجیده شود. شایان ذکر است که در صورت تعیین امکان خطری خارج از خطرات مذکور در جدول، مدل با توجه به انعطاف پذیری امکان جایگشت این خطرات را نیز فراهم می آورد. خطرات به عنوان محصول نقایص یا نتیجه کارکرد نامناسب، به عنوان آخرین بخش با خطوط ارتباطی به مولفه های فیزیکی یا نواقص یا کارکردها افزوده می شوند.

 

 

جدول 3: عناوین خطرات

 

خوردگی

9

آلودگی

5

تصادف/آسیب مکانیکی

1

انفجار

10

آتش سوزی

6

برق گرفتگی

2

تشعشع

11

پاتولوژیکی

7

فقدان هوای تنفسی

3

 

 

تغییرات شدید دما

8

روانی

4

 

 

                                                       

مرحله ششم؛ مستندسازی حوزه های خطرپذیر و ارزیابی ریسک: در این مرحله با توجه به اطلاعات بدست  آمده پیرامون موقعیت سامانه در مرحله های یک تا سه، و شناسایی/فرض نقایص و خطرات موجود در مرحله چهار و پنج بر اساس سطح احتمال وقوع خطر و تخمین سطح قابل قبول درجه ریسک، معیارهای دوکاراکتری برای وقوع ریسک بر حسب شدت و احتمال خطر به منظور ارزیابی و طبقه بندی ریسک بکار می رود. داده های حاصل آمده به همراه اطلاعات سامانه در فرم هایی مانند فرم جدول شماره چهار مستندسازی می گردد. مستندات این مرحله به عنوان داده های اولیه گام بعدی این تکنیک مورد استفاده قرار خواهد گرفت.

 

 

جدول 4: قالب پیش فرض برای مستندسازی حوزه‌های خطرپذیر و ارزیابی ریسك

 

سطح ریسک

خطر

نقص

حوزه اثر/عملکرد

مولفه فیزیکی/کارکرد

ردیف

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

گام دوم؛ ارایه راهکارهای بهبود ایمنی در قالب جلسات ایده پردازی خلاقانه

در این گام براساس مستندات حاصل آمده از گام گذشته و بررسی مجدد اطلاعات، راهکارهای بهبود ایمنی در قالب پیشگیری یا حذف خطرات ارایه داده می شود. اصل اساسی در پیگیری این گام رجوع به توانایی های خلاقانه گروهی به منظور ارایه ایده های نوآورانه در جهت افزایش ایمنی سامانه می باشد. در این گام اعضای گروه(در تشکیل گروه به منظور برگزاری جلسه طوفان دهنی، بایستی از کارکنان بخش هایی که خطرات آنها شناسایی شده است، کارشناسان ایمنی حوزه مدیریت دعوت به عمل آید)با توجه به مدل بازشناسی کارکردها و مخاطرات سامانه و مستندات گام گذشته(به‌الخصوص با اولویت معیارهای دوکاراکتری ریسک) با استفاده از تکنیک طوفان ذهنی ایده های بهبود خود را ارایه می دهند. مسوولین جلسه( تیم مطالعه ایمنی یا کارشناس ایمنی) بایستی تمام ایده های ارایه  شده در جلسه طوفان ذهنی را ثبت و برای ارزیابی نگه داری نماید. پس از برگزاری جلسه طوفان ذهنی، ایده ها در قالب مستندات این گام به منظور امکان سنجی و ارزیابی هزینه، مورد مطالعه تیم ایمنی قرار می گیرد. براساس قواعد موجود و معیارهای ارزیابی، ایده های عملی تر انتخاب گردیده و در قالب طرح بهبود مسایل ایمنی اولویت بندی و تدوین می گردد. مرحله ارزیابی از آنرو اهمیت دارد که در جلسات طوفان ذهنی ممکن است برای یک خطر، تعداد زیادی ایده  پیشگیرانه یا حذف ارایه شود، از این رو اولویت بندی و اهمیت دادن به ایده کاراتر و برآورد هزینه اجرای ایده، امری ضروری است. در این مرحله اولویت‌های خاص ایمنی و ساختاری سامانه، هزینه اجرای ایده، میزان بهبود و سطح ریسک پس از اجرا به عنوان معیارهای وزنی کارایی ایده بکار گرفته می شود.

 

مزیت های تکنیک ارایه شده

  • توانایی بازشناسی تمام اجزای سامانه در قالب کارکردها، مولفه ها و نقایص را تسهیل می کند.

 

  • امکان شناخت تمام روابط و تاثیرات متقابل اجزای سامانه و شناخت پتانسیل خطرات را فراهم می آورد.

 

  • به سبب خاصیت گروه گرایی، از بروز لختی روانشناختی در ارایه راهکارهای بهبود ایمنی جلوگیری می کند.

 

  • فرصت بروز حجم زیادی از ایده های خلاقانه به منظور پیش بینی یا ارتقا سطح ایمنی سامانه را پیش رو قرار می دهد.

 

  • امکان اصلاح میان اجزایی و بین کارکردی را در جهت پیش گیری از مخاطرات بوجود می آورد.

 

  • درک دقیق تر سطح ریسک سامانه را امکان پذیر می کند.

 

  • ارزیابی هزینه پیاده سازی سامانه های ایمنی در شرایط مناسب‌تری انجام میشود.

 

 

جمع بندی

                در این مقاله؛ 

  • مروری کلی بر تکنیک های تجزیه و تحلیل خطر و ارزیابی ایمنی صورت پذیرفت.

 

  • برنامه کاری مهندسی ارزش و ابزارهای آنالیزکارکردی و طوفان ذهنی مورد بررسی قرار گرفت.

 

  • تکنیکی جدید جهت بازشناسی و تحلیل کارکردهای مخاطره آمیز و ارزیابی ایمنی سامانه مبتنی بر منطق و ابزارهای مهندسی ارزش ارایه گردید.

 

نتیجه گیری

لزوم دستیابی به شناختی جامع از سامانه و روابط بین مولفه ای کارکردی و نقایص در جهت تجزیه و تحلیل خطرات پیش روی سامانه و ارزیابی ایمنی ضروری است. به سبب وجود این نیاز و عدم توانایی تکنیک های موجود در فراهم آوری و دستیابی به اهداف فوق، تکنیک جدید بازشناسی و تحلیل کارکردهای مخاطره آمیز و ارزیابی ایمنی سامانن در قالب دوگام اساسی شناسایی اجزا و روابط و نقایص سامانه و پیش بینی مخاطرات آن و بکارگیری طوفان ذهنی در جهت ارایه راهکارهای توسعه و بهبود ایمنی و در نهایت ارزیابی و اولویت بندی ایده های ارایه شده را در جهت تدوین سیاست های بهبود ایمنی را ممكن میسازد. تکنیک حاضر با توجه به پیش فرض پایه ریزی آن، مبتنی بر کارکردی گروهی است؛ از این رو پیشنهاد می شود از ابتدای انتخاب این تکنیک، گروهی که متشکل از کارکنان، کارگران، و مهندسان ایمنی و سایر بخش ها و نمایندگان حوزه مدیریت است تشکیل شود تا دستیابی به اهداف تکنیک حاضر تسهیل گردد.موضوع پراهمیت تر دیگر قابلیت کاربری تکنیک حاضر در سراسر عمر پروژه ها است. این تکنیک در سامانه های بزرگ و پیچیده که امکان مستندسازی روابط آن دور از دسترس می نماید، می تواند در تحلیل خطرات و ارزیابی ایمنی زیرسامانه ها به آسانی به کار گرفته شود. در نهایت آنچه در تجزیه و تحلیل خطرات و ارزیابی ایمنی سامانه ها اهمیتی افزون داراست، بایستگی ارایه تحلیلی کارآمد به منظور پیشگیری و حذف مخاطرات و طراحی سامانه ایمنی مناسبی برای ساخت کار فعالیت ها می باشد، به نظر می رسد تکنیک ارایه شده قابلیت مناسبی در جهت نیل به اهداف توسعه ایمنی و شناسایی مخاطرات پیرامونی سامانه ها با خود به همراه دارد.

 

مراجع:

1-      Vincoli, Jeffrey W, Basic Guide to Engineering, Van Nostrand-Reinhold, 1993

2-      Harold E.Roland, System Safety Engineering and Management,Wiley Interscience,1990

3-      Alain Villemeur, C.Anne and L.Marie Christine,Reliability, Availability, Maintainability, Safety Assessment, John Wiley, 1992

4-      Hui Zhang, Safety Culture: A Concept In Chaios?, 46th Annual Meeting of the Human Factors and Ergonomics Society, 2002

5-      K. Bichou, R. Gray, A Critical Review of Conventional Terminology for Classifying,Transportation Research,2004

6-      Steve J. Taylor,How Can Safety be Considered as Part of a Transportation VE Study?, Save International Confrence Proceeding,1999

7-      Tom Sepanik,The Key to Functional Analysiss: "What Else Will Do The Job", Save International Confrence Proceeding,2002

8-      David A.Starling, Enhancing The Value Engineering Process by Incorporating Uncertainty Analysis, Save International Confrence Proceeding,2002

9-      Samy E. G. Elias,Value Engineering,A Powerful Productivity Tool, Computers ind. Engng Vol. 35, Nos 3-4, pp. 381-393, 1998

 

 ***

 

1- Perliminary Hazard Analysis (PHA)

2- Hazard And Operability Study (HAZOP)

3- Fault Tree Analysis (FTA)

4- Functional Hazard Analysis (FHA)

5- What If Method

6- Failur Mode and Effect Analysis (FMEA)

7- Operational and Support Hazard Analysis (OSHA)

8- System/Subsystem Hazard Analysis (SSHA)

9- Energy Trace and Barrier Analysis (ETBA)

10- Management Oversight and Risk Tree

11- Function`s Analysis System Technique (FAST)

خبرنامه

اطلاعات تماسی

تلفن : ۰۲۱۲۲۹۲۴۹۸۷

ایمیل :‌ info [@] safetymmesage [dot] com

درباره پیام ایمنی

فعاليت سايت پیام ایمنی از سال 1382 همزمان با انتشار نشریه پیام ایمنی آغاز گرديد. هدف ما از طراحی اين سايت، ايجاد مرجعی کامل و كارآمد از موضوعات ایمنی، بهداشت، محیط‏ زیست و آتش‏ نشانی، به منظور رفع نياز محققين و علاقمندان در كشور است.


طراحی سایت و طراحی گرافیک توسط استودیو طراحی حاشیه