مسمومیت جیوه

دكتر ماهان نبی‌زاده

 

تاریخچه جیوه

جیوه همانند سرب سابقه‌ای طولانی از زمان باستان داشته كه حاكی از آسیب رساندن به استفاده‌كنندگان و یا كارگران در تماس با آن بوده است. معادن جیوه در اسپانیا و روم حتی از معادن سرب نیز شهرت بدتری داشتند، به‌طوری كه كار در آنجاها ریسك بزرگی برای وضعیت بهداشتی و سلامتی افراد محسوب می‌شد.

طلاكاری و نقره‌كاری آینه‌ها بوسیله جیوه دو شغل پر خطر زمان به حساب می‌آمد. این كار توسط دست و یا ابزار شیشه‌ای صورت می‌گرفته و صنعتگران و هنرمندان در معرض بخارات جیوه قرار می‌گرفتند. رامازینی در مقاله خود راجع به كسانی كه طلاكاری می‌كردند از سرگیجه و آسم و فلج صحبت كرده است. در سال 1861 در نورنبرگ وفورت آلمان، كوسمول علایم كلاسیكی را شرح داده كه معمولا كارگرانی را كه پشت آینه‌ها را با تركیبی از جیوه و قلع اندود می‌كردند گرفتار می‌كرد. وضعیت كارگران بسیار بد بود و به سختی می‌شد مردی را با دندان سالم پیدا كرد. به‌علاوه التهابات غدد بزاقی و گوارشی نیز عارض می‌شد و قرمزی حلق (علامت كوسمول) و زخمی شدن مخاط دهان و كام نیز دیده می‌شد. وی سه مرحله بالینی اضافه شونده را به‌شرح زیر توصیف كرد:

1- ارتیسم (تحریك پذیری غیر طبیعی)

2- ترمور (لرزش)

3- كاشكسی (لاغری).

انتشار این یافته‌ها باعث وضع مقررات دقیق در این رابطه شد و این مساله منجر به دست كشیدن آینه‌كاران از كار خود گردید. در طول قرن نوزدهم مسمومیت با جیوه در میان كلاهدوزها شایع بود. آنها از نیترات جیوه در طی مرحله رنگ آمیزی و نمد مالی ( كه یك روند تولید كلاه از پوست خرگوش است) استفاده می‌كردند. در آن زمان از اصطلاح لرزش و یا جنون كلاه‌دوزها بطور گسترده در بین مردم استفاده می‌شد.

در قرن هیجدهم وقتی كه داروهای حاوی تركیبات جیوه برای درمان سفلیس استفاده شد علایم مسمومیت با جیوه مشخص‌تر گردید. وقتی بیماری با بزاق زیاد و تیرگی دندان‌ها مراجعه می‌كرد و دندان‌ها نیز شروع به افتادن می‌نمود پزشك می‌توانست مطمئن شود كه مقدار زیادی جیوه توسط بدن وی جذب شده است. جیوه در میان مسمومیت با فلزات از نظر شرح گزارش اپیدمی‌های مسمومیت محیطی، منحصر به فرد می‌باشد. بهترین گزارش‌ها از این سری وقتی داده شد كه بیماری میناماتا در سال 1953 گزارش شد. این بیماری در میان روستاییان ساكن در اطراف خلیج میناماتای ژاپن كه با علایم نورولوژیك غیرمعمول ظاهر می‌شد، بروز كرد. این خلیج در جنوب غرب جزیره اصلی ژاپن بود.

این یك بیماری اسرارآمیز بود. علایم و نشانه‌ها شامل پل نوروپاتی باسربرال آتاكسی، دیزآرتری و كاهش شنوایی بود. بعضی از بیماران بستری دایم می‌شدند و میزان مرگ و میر حدود 40% بود.

منشا جیوه یك كارخانه تولید وینیل كلرید بود كه از مجرای خروج مواد زاید آن به خلیج میناماتا، جیوه وارد آب می‌شد و به این ترتیب جیوه ارگانیگ وارد محیط می‌گشت. بعضی از باكتری‌هایی كه در رسوبات كف خلیج بودند می‌توانستند اثرات سمی جیوه را با فرآیند شیمیایی از بین ببرند ولی این پروسه طی زمان طولانی رخ می‌داد و بی‌نهایت آهسته بود. بنابراین با ورود حجم زیاد جیوه، میزان جیوه (متیل مركوری) در آب خلیج بالا رفت و آن موقع نیز مقرراتی در این رابطه در ژاپن وجود نداشت.

مسمومیت با جیوه ارگانیك در مقیاس وسیع، موقعی رخ داد كه از آفت كش‌های ضد قارچ حاوی جیوه برای گندم استفاده شد و گندم حاصل بعد از آردشدن به صورت نان به مصرف رسید. ظهور این پدیده در پاكستان و گواتمالا گزارش شد اما شدیدترین مورد آن در عراق بود كه در طی آن (سال‌های 72-1971) حدود 6000 نفر در بیمارستان بستری و حدود 500 نفر نیز فوت شدند. البته تعدادی از مبتلایان در مكان‌های دور از دسترس زندگی می‌كردند و این باعث شد كه هرگز میزان مبتلایان بطور دقیق مشخص نشود.

 

استفاده از جیوه

سالیانه نزدیك به 7000 تن جیوه تولید و در موارد متعددی مصرف می‌شود. بیشترین آن به‌عنوان الكترود مایع در فرآیند الكترولیزنمك و تولید كلر می‌باشد كه به آن پروسه كلرآلكالی می‌گویند. جیوه در تولید قارچ كش‌ها و رنگ‌های مخصوص در سوییچ‌ها، دستگاه‌های آزمایشگاهی، ترمومترهای پزشكی و باطری‌ها و به‌عنوان چاشنی مواد منفجره و همچنین در آمالگام (كه در دندانپزشكی مصرف دارد) استفاده می‌شود.

 

متابولیسم جیوه

جیوه به صورت‌های مختلف فلزی- مركوروس- مركوریك و یا ارگانیك وجود دارد. آخرین تقسیمات به‌صورت آلكیل- آریل و الكوكسیل می‌باشد. این تفاوت فرم باعث شده كه تعیین جذب، توزیع وسمیت آنها بسیار مشكل باشد. به هر حال فرم‌های غیر ارگانیك و آلكیل بیشترین سمیت را دارند.

 

جذب جیوه

جیوه و تركیبات آن معمولا براحتی از غشاهای بیولوژیكی عبور می‌كنند و از سه طریق عمده جذب می‌شوند: 1- استنشاقی 2- گوارشی 3- پوست.

استنشاقی: جیوه و تركیبات آن بخوبی از طریق ریه جذب می‌شوند. استنشاق بخار آئروسل و گرد و غبار آن خطرناك است. حد استاندارد برای جیوه در هر متر مكعب هوا در انگلستان شامل 20 میلی‌گرم درمتر مكعب       (PPM 2/37) در دمای 25 درجه می‌باشد.

تجربه در مورد كسانی كه تماس با جیوه داشته‌اند (كارمندان آزمایشگاه و پرستاران دندانپزشكی) نشان داده است كه بخارات جیوه در فضای اطاق نیز می‌توانند براحتی از طریق ریه‌ها جذب شوند. تركیبات جیوه نیز به‌سرعت از طریق ریه جذب می‌شوند.

گوارش: تركیبات جیوه ارگانیك ممولا‌ آسانتر از نوع غیر ارگانیك از طریق روده جذب می‌شوند. معمولا میزان 0/01 % از جیوه بلع شده جذب می‌شود. البته جذب تركیبات متیل وفنیل جیوه به‌سرعت و تقریبا كامل صورت می‌گیرد. حدود 10% از نمك مركوریك از طریق گوارش جذب می‌شود. ولی در مورد نمك مركوروس این عدد به كمتر از 80% می‌رسد. بعضی از تركیبات غیر ارگانیك و تركیبات آریل شامل بی‌كلرید، نیترات، فنیل و بوتیل وقتی بلع می‌شوند، خاصیت سوزاننده و خورنده دارند.

پوست: بخارات جیوه از طریق پوست جذب نمی‌شوند اما تركیبات محلول و غیرمحلول درهر دو نوع ارگانیك و غیر ارگانیك در میزان مشابه از طریق پوست جذب می‌شوند. جذب از این طریق آهسته‌تر از آن است كه بیمار را به سوی مسمومیت حاد بكشاند، ولی ممكن است مسمومیت مزمن ایجاد كند. بعضی از تركیبات ارگانیك مانند فنیل یا نمك‌های بوتیل می‌توانند سوختگی‌های شیمیایی و تاول ایجاد كنند.

 

توزیع در بدن

جیوه میل تركیبی زیادی با گروه تیول دارد و با ریشه سولفورنیز باند می‌شود. میل تركیبی با گروه تیول نشانگر اثرات سمی جیوه می‌باشد. همانند سرب، جیوه نیز در تركیب با گروه SH- می‌تواند باعث مهار فعالیت آنزیم‌های گروه –SH می‌شود. به‌دنبال جذب جیوه، تغییر شكل داخل سلولی ایجاد می‌شود، به طوری كه به‌صورت یونی و دو قطبی در آمده (تركیبات آریل، الكوكسی و الكیل) و منجر به تجمع این تركیبات در بافت‌ها می‌شود.

در خون، تركیبات غیر ارگانیك تقریبا به‌طور مساوی بین گلبول‌های قرمز و پلاسما توزیع می‌شود. در صورتی‌كه تركیبات آلكیل (همانند متیل مركوری) با غلظت 10 تا 20 برابر در گلبول‌های قرمز ظهور پیدا می‌كنند. اصلی‌ترین ارگان هدف در بین اعضای بدن برای جیوه، سیستم اعصاب مركزی و كلیه می‌باشد. در كلیه، جیوه با متالوتیونین باند شده و كمپلكس پروتئین و فلز به‌وجود می‌آورد. این كمپلكس ممكن است اثر محافظتی در برابر اثرات سمی فلز آزاد ایجاد كند و فقط موقعی آسیب كلیوی رخ می‌دهد كه گیرنده‌های متالوتیونین اشباع شده باشند.

یافته‌های بعداز مرگ یك مردجوان كه در اثر علایم توسعه یافته و لكاسكیك مسمومیت با جیوه، بعد از گذشت 16 سال از تماس (كار وی پر كردن ترمومترهای جیوه بوده كه به مدت 18 ماه انجام می‌داده و درمان وی نیز كوتاه مدت و ناقص بوده) جالب می‌باشد. در زمانی كه هیچ نكته بافت شناسی از مسمومیت جیوه دیده نمی‌شد، جیوه در لیزوزوم سلول‌های عصبی مشخص بوده است. البته این مساله خیلی واضح نیست، ولی به هر حال میزان وجود جیوه در سیستم عصبی با سطح ذهنی و وضعیت سایكوتیك بیمار رابطه دارد.

جیوه غیر ارگانیك به‌سرعت در كورتكس كلیه ذخیره می‌شود، اما سرعت این كار در مغز كمتر است. این تفاوت توزیع تركیبات جیوه به‌وضوح باعث تفاوت اثرات سمی جیوه می‌شود. غلظتی كه در مغز باعث اثرات شدید می‌شود، ممكن است در كلیه‌ها آسیب جزیی بوجود آورد.

 

دفع

جیوه از طریق ادرار و مدفوع دفع می‌شود و ممكن است در عرق، ترشحات بزاق و شیر نیز دیده شود. غلظت جیوه در شیر حدود 5% غلظت خونی آن می‌باشد و این یك عامل خطرزا برای شیرخوارانی كه از مادر در معرض تماس با جیوه تغذیه می‌شوند، می‌باشد. تركیبات ارگانیك جیوه از طریق صفرا نیز دفع می‌گردند و از طریق روده نیز باز جذب می‌شوند. نیمه عمر تركیبات جیوه در بدن 70 روز می‌باشد، بنابراین جذب این ماده آهسته است و این مساله زمینه ذخیره شدن در بدن را بوجود می‌آورد.

ترشح ادراری جیوه نشان می‌دهد كه غلظت ادراری ملاك خوبی برای نشان دادن دفع آن نیست (بعلت Circadian variation). اما از آن برای نشان دادن میزان تماس كارگران بعد از یك دوره كاری استفاده می‌شود؛ در حالی كه غلظت خونی جیوه میزان جذب را بخوبی مشخص می‌كند.

در انگلستان میزان جیوه ادرار و خون برای كسانی كه در معرض تماس نیستند به ترتیب كمتر از 2 نانومول بر میلی مول كراتینین (معادل 4 میكروگرم/ لیتر) و 16 نانومول بر لیتر (معادل 3/2 میكروگرم/ لیتر) می‌باشد.

 

مسمومیت جیوه

مسمومیت حاد: معمولا در نتیجه خوردن تصادفی و یا تعمدی تركیبات جیوه بوجود می‌آید و بندرت در اثر تماس شغلی عارض می‌شود؛ اگرچه مسمومیت حاد از استنشاق بخارات جیوه در هوا با غلظت كمتر از PPM1نیز گزارش شده است. مسمومیت با تركیبات غیر ارگانیك متناسب با قابلیت انحلال آنها در شیره معده می‌باشد. بعنوان مثال خوردن كمتر از 100 میلی گرم از كلرید جیوه باعث بروز علایم شدید می‌شود. بعضی از تركیبات حالت خورندگی دارند و ممكن است علایم غالب بالینی ایجاد كنند. اثرات حاد شامل درد التهاب و نكروز اوروفارنكس می‌باشد و ممكن است تهوع و شكم درد نیز مشاهده شود. آسیب كلیوی ممكن است به هر دو صورت آسیب توپول‌های پركزیمال و ضایعات كلومرولار كه می‌توانند بسرعت توسعه یابند باشد. متعاقب آن ممكن است آلبومینوری هماچوری- الیگوری و دفع كست ادراری دیده شود. در موارد شدید نكروز حاد پاپیلری نیز ممكن است رخ دهد. همچنین ممكن است یك كولیت شیمیایی بعد از 24 الی 72 ساعت بصورت اسهال خونی گذرا به همراه ترشحات موكوسی تیره دیده شود. همچنین گاها شوك، ادم و ترموروآتاكسی نیز مشاهده می شود. تست‌های تشخیصی اختصاصی ارزش محدودی دارند اما با آنها می‌توان بالا رفتن سطوح جیوه خون و افزایش دفع ادراری و مدفوعی جیوه را ثابت كرد.

مسمومیت ناشی از استنشاق مقادیر زیاد جیوه می‌تواند منجر به نومونی شیمیایی شود و با سرفه دیس پنه، درد پشت جناق، كراكل انتهای دمی، غیرطبیعی شدن گازهای شریانی (ABG) و تغییرات درنمای رادیوگرافیك قفسه سینه همراه شود. در موارد شدید نیز خلط اندازی خونی وادم ریوی نیز مشاهده می‌شود.

 

مسمومیت مزمن

علایم كلاسیك مسمومیت مزمن با جیوه شامل ترمور، ژنژویت و ارتیسم می‌باشند و ممكن است آسیب‌های كلیوی و آسیب‌های ارگانیك به سیستم مركزی اعصاب نیز وارد گردد.

اولین یافته‌ها معمولا شامل ژنژویت، افزایش ترشح بزاق (ریزش بزاق جیوه‌ای) و طعم نامطبوع تلخ و فلزی در دهان باشد. یك خط آبی در حاشیه دندانی لثه‌ها شبیه آنچه كه در كارگران در معرض سرب دیده می‌شود پدیدار می‌گردد. همچنین گاها قرمزی و پیگمانتاسیون نقطه‌ای در مخاط دهان دیده می‌شود. ژنژویت در كسانی كه از نظر بهداشت دهان وضعیت نامناسبی دارند بیشتر است و باعث لق شدن و یا افتادن دندان‌ها می‌شود.

ترمور معمولا به عنوان اولین علامت نورولوژیك مسمومیت با جیوه (تركیبات المنتال و یا غیر ارگانیك) است و اكثرا در دست پیدا می‌گردد و ممكن است به مقدار كمی با اختلال حركتی فرد همراه باشد (میكروپاركینسونیسم جیوه‌ای). این حالت سبب آسیب رسیدن جدی به توانایی انجام كار و حركات ضعیف دست می‌شود. ترمور در مسمومیت با جیوه ممكن است نوسانی باشد و با آتاكسی همراه شود. در نتیجه آن راه رفتن فرد مشكل می‌گردد. در مسمومیت با متیل مركوری باشد آتاكسی سربرال و دیز آرتری غالب است و گاها با محدودیت میدان دید همراه می‌شود كه نتیجه آن آسیب‌دیدگی كورتكس بینایی است.

ناتوانی در باز كردن و بستن مشت نیز گزارش شده، ولی شبیه آنچه كه در سوتونی دیده می‌شود نیست.

موقعی كه لغت ارتیسم (Erethism) ابداع شد (اواخر قرن 18) برای توصیف تمام آنچه كه در مسمومیت جیوه شرح داده می‌شد بكار می‌رفت، اما هم اكنون از این لغت برای علایم بیماری‌های سیكولوژیك استفاده می‌شود. ارتیسم یك حالت ازسیكوز سمی ارگانیك است كه با ترسویی، كم‌رویی، تحریك پذیری مرضی، افزایش فعالیت مغزی و افزایش ترمور همراه است. گاها ممكن است با آسیب دیدگی حافظه، مشكل تمركز حواس، افسردگی و خواب آلودگی نیز همراه باشد. مسمومیت جیوه ممكن است به‌صورت یك نوروپاتی محیطی كه در آن اختلال حسی غالب است بروز كند كه معمولا این حالت با جیوه ارگانیك عارض می‌شود. طولانی شدن Distal latencies در تحریك عصب در كارگران در معرض تماس با جیوه، بدون علامت بالینی و تغییرات نوروفیزیولوژیك دیده می‌شود. در بعضی از موارد پارستزی انتها و دور دهان نیز بروز می‌كند.

نكروز معمولا در اثر تركیبات غیر ارگانیك بوجود می‌آید تا تركیبات ارگانیك. آسیب گلومرولی و آلبومینوری در كارگرانی كه چندین سال در معرض تماس بوده‌اند نیز دیده می‌شود. همچنین بندرت ممكن است یك سندرم نفروتیك كه ناشی از جیوه غیر ارگانیك باشد، رخ دهد.

 

تشخیص آزمایشگاهی

تست آزمایشگاهی مفید برای تشخیص نوع مزمن وجود ندارد، اما یافتن جیوه در ادرار یا خون كسانی كه با جیوه المنتال و یا تركیبات غیرارگانیك در تماس بوده‌اند، تایید این نكته خواهد بود كه جذب صورت گرفته است. غلظت جیوه در خون كسانی كه در معرض متیل مركوری می‌باشند یك شاخص خوب است. اگر مسمومیت رخ دهد ممكن است جیوه خون به بالای 95 میلی‌مول بر لیتر و سطح جیوه ادرار بالای 120 نانومول بر میلی‌مول كراتنین (برای تركیبات غیرارگانیك) و 15 نانومول كراتنین برای تركیبات ارگانیك برسد.

 

درمان مسمومیت

مسمومیت حاد با جیوه یك اورژانس محسوب شده و درمان باید با هدف افزایش دفع جیوه و محدود كردن آسیب كلیوی و گواراشی شروع شود. اولین قدم شامل خوراندن 4 لیوان شیر بعنوان امولسیون است. اگر خورندگی مخاط اروفارنكس نیز وجود داشته باشد، اقدامات اولیه باید مواظبت از راه‌های هوایی را نیز در برگیرد. بعضی اوقات به تراكنوستومی نیز نیاز می‌شود. اقدامات بعدی شامل عبور دادن لوله معده (كه لازم است به آرامی انجام گیرد) و متعاقب آن شستشوی معده با محلول بیكربنات سدیم 10% می‌باشد. اگر مسمومیت با تركیبات ارگانیك رخ داده باشد، وارد كردن سه الی 6 بسته از پودر كلستیرامین از طریق لوله معده باعث شكسته شدن نمك‌های صفراوی می‌شود و دفع گوارشی را افزایش می‌دهد. ممكن است درمان بوسیله شلاسیون نیز شروع شود كه بصورت تزریق وریدی سدیم كلسیم ادتات یا پنسیلامین خوراكی (1 تا 4 گرم در 4 دزمنقسم) می‌باشد. گفته شده گرچه پنسیلامین دفع خارج سلولی را افزایش می دهد ولی در دوره طولانی، اثرات افزایش دفع آن كاهش می‌یابد.

تركیبات دی مركاپرول (BAL) در مسمومیت با تركیبات ارگانیك كنتراندیكاسیون دارد؛ ولی در درمان مسمومیت حاد با تركیبات غیر ارگانیك موثر است. وقتی كه از طریق عضلانی مصرف شود، درمان آن با 5/2 میلی‌گرم به ازای هر كیلو وزن بدن و تكرار آن هر 4 ساعت به مدت 2 روز، بعد از آن بصورت 2 بار در روز برای 10 روز است؛ تا زمانی كه ریكاوری كامل شود. در نبودن این داروها تزریق وریدی 100 میلی لیتر از سولفات سدیم 5% یا 500 تا 1000 میلی لیتر رینگرلاكتات ممكن است مفید واقع شود.

همانگونه كه در مسمومیت باسالیسیلات‌ها در كتاب‌های مرجع شرح داده می‌شود، استفاده از دیورز قلیایی ممكن است مفید باشد. دكتسروزسالین 5% و محلول بیكربنات 1/26% از كلیه‌ها در برابر آسیب حمایت می‌نماید و مانع از آنوری می‌شود. البته این تكنیك بدون ریسك نیست و باید زیر نظر مراقبت‌های شدید و با كنترل اسید و باز و الكترولیت ها در واحد مراقبت های ویژه صورت گیرد.

استنشاق مقادیر زیاد بخارات جیوه ممكن است، منجر به حمله نومونی شیمیایی در 24 الی 48 ساعت بعد از تماس شود (به‌صورت حمله درد رترواسترنال و دیس پنه) علایم فیزیكی شامل تاكی پنه، كورس رال و تب متناوب است كه با اكسیژن و برونكودیلاتور كاهش می‌یابد. عفونت عودكننده استفاده از آنتی بیوتیك اختصاصی را ضروری می‌سازد. اگر وضعیت بالینی وخیم و نارسایی تنفسی تهدید كننده باشد، استفاده از ونتیلاسیون مكانیكی ضرورت می‌یابد. همچنین اگر ریسك آسیب دایمی بالا باشد استفاده از استروئیدها برای پروفیلاكسی عوارض عاقلانه خواهد بود. البته ثابت نشده كه وضعیت بهتر می‌شود. برای مسمومیت مزمن درمان موثری وجود ندارد. پنسیلامین و BAL توصیه می‌شوند، اما تغییر مهمی در دوره بیماری به‌وجود نمی‌آورند. علایم نورولوژیك نیز هرگز به‌طور كامل رفع نمی‌شود. در ژاپن برای درمان مسمومیت با جیوه ارگانیك از مركاپتوپروپیونیل گلیسین استفاده می‌شود. این دارو دفع كلیوی را تقویت می‌كند، ولی اثر مثبت كمی بر وضعیت بالینی مریض بر جا می‌گذارد.

 

نظارت بر كارگران در تماس با جیوه

مشخص كردن وضعیت اینگونه كارگران معمولا براساس اندازه‌گیری دوره ای جیوه ادرار می‌باشد. به‌دلیل در نظر گرفتن Circadian Variation نمونه‌گیری در همان روز بعد از تماس ارزش دارد و نه چند روز بعد از تماس. معمولا در پایان شیفت كاری در هفته نمونه‌گیری باید انجام شود.

در انگلستان میزان استاندارد (با حد بالای 95% اطمینان) برای جیوه ادرار، كمتر از 2 میكرومول بر میلی مول كراتنین ادرار (كمتر از 3/5 میكروگرم در لیتر) است. برای كسانی كه در معرض تماس نیستند، این میزان در خون بین 6/0 تا 19 نانومول/ لیتر می‌باشد. میزان استاندارد تماس شغلی 0/25 میلی‌گرم در متر مكعب مطابق 20 میكرومول/ مول كراتینین ادرار (35 میلی گرم/ گرم كراتینین) و آستانه خونی 45 نانومول/ لیتر جیوه می‌باشد.

خبرنامه

اطلاعات تماسی

تلفن : ۰۲۱۲۲۹۲۴۹۸۷

ایمیل :‌ info [@] safetymmesage [dot] com

درباره پیام ایمنی

فعاليت سايت پیام ایمنی از سال 1382 همزمان با انتشار نشریه پیام ایمنی آغاز گرديد. هدف ما از طراحی اين سايت، ايجاد مرجعی کامل و كارآمد از موضوعات ایمنی، بهداشت، محیط‏ زیست و آتش‏ نشانی، به منظور رفع نياز محققين و علاقمندان در كشور است.


طراحی سایت و طراحی گرافیک توسط استودیو طراحی حاشیه