مدیریت نوین ایمنی در سیستم حمل و نقل ریلی

عباس نظری، علی عبداله پور، ایمنی و سوانح بهره برداری متروی تهران

 

مقدمه

لازمه ارتقای ایمنی حمل و نقل ریلی، تلقی ایمنی به عنوان یك وجه مستقل سیستم است. سازمان های مربوطه باید موارد مرتبط با ایمنی را در زمینه خدمات، فرآیندها و اقدامات بررسی نموده و نسبت به عملكرد صحیح  عناصر خود اطمینان حاصل نمایند. این را اصطلاحا تضمین ایمنی می گویند. تضمین ایمنی از جهت زیادی به سیستم تضمین كیفیت شباهت دارد. یعنی در سیستم تضمین ایمنی نظیر تضمین كیفیت به بررسی حداقل نیازمندی ها پرداخته می شود. در واقع می توان این مقایسه را به این شكل بیان نمود: همانگونه که كنترل كیفیت در داخل سیستم ها قرار دارد، ارزیابی خطر و مخاطره نیز در داخل سیستم انجام گرفته و مستندات آن در قالبی منسجم ارایه می گردد كه این قالب مبنای بررسی متابعت از الزامات قانونی مربوط به ایمنی است. اساسا تضمین ایمنی  دارای دو بخش اصلی است: مهندسی ایمنی و مدیریت ایمنی.

مجموعه این دو بخش در سیستم های حمل و نقل ریلی پوشش مناسبی برای ایمنی ایجاد می كند. ارتقای ایمنی در سیستم حمل و نقل نیازمند توجه به هر دو بخش می باشد. در این مقاله به بررسی اصول و مبانی مدیریتی لازم برای ارتقای ایمنی پرداخته می شود. 

 

اصول کلی مدیریت ایمنی

اصول كلی مدیریت ایمنی در سیستم حمل و نقل ریلی درون شهری شامل موارد ذیل است:

  • شناسایی خطرات و مدیریت ریسک
  • حصول اطمینان از مهار کامل حوادث و انجام به موقع فوریت ها
  • حصول اطمینان از تعریف و کنترل واقعی ارتباط بین پیمانکاران، مشاوران  با بخش های مختلف سازمان
  • تامین ایمنی و سلامت مسافران و کارکنان
  • مراقبت و حفظ اموال و تجهیزات

در کلیه سیستم های مدیریت ایمنی هرگونه عملی مغایر با موارد بالا پذیرفتنی نیست. عملی کردن مفاد اصول مدیریت ایمنی درجهت برقراری ایمنی، رعایت موارد زیر را ایجاب می نماید:

 

- صول اطمینان از درستی و آمادگی قطارها قبل از شروع حرکت های مسافری و در طی آن.

- پشتیبانی و حفظ ایمنی اجزای و بخش های مختلف در سیستم مترو در حالت جدا و تفکیک شده

- حمایت از کلیه کارکنان مترو

- حصول اطمینان از سلامت خطوط هنگام حرکت قطارها

- حمایت از تسریع در عملیات

- حصول اطمینان از عملکرد دقیق و درست پارامترهای علایم و مخابراتی و تجهیزات سیگنالینگ

- حصول اطمینان از حفظ سلامتی کامل مسافرین در محدوده مترو

- فراهم سازی تمهیدات مناسب در مواقع اضطراری و بروز حوادث بمنظور پشتیبانی و ارایه سریع خدمات به مسافران و کارکنان

- به حداقل رساندن میزان ریسک در مترو با شناسایی ریسک ها

- ایجاد ارتباطی منسجم با سازمان های مرتبط با مترو در مواقع اضطراری

 

سیستم مدیریت ایمنی هیچ کدام از استانداردها، قوانین و مقررات موجود را تغییر نمی دهد؛ بلکه یک نگرش جدید نظام مند برای مدیریت ایمنی نسبت به وضعیت موجود ارایه می دهد.

 

مفاهیم سیستم مدیریت ایمنی:

سازمان های حمل و نقل ریلی درون شهری باید یك سیستم مدیریت ایمنی كه شامل حداقل مفاهیم زیر است را اجرا و آن را برقرار نگهدارند.

 

1.خط مشی

خط مشی، اهداف و تعهدات ایمنی بایستی به صورت مکتوب به وسیله سازمان مربوطه تعیین و مشخص گردد و یا در سیاست گذاری های کلی درمورد ایمنی بدان پرداخته شود. از این رو سازمان ذی ربط علاوه بر تدوین خط مشی ایمنی باید از درک صحیح آن توسط پرسنل در تمامی سطوح اطمینان حاصل نماید.

یک خط مشی ایمنی باید:

  • تعهدات مدیریت ارشد سازمان در قبال ایمنی را شرح دهد.
  • فلسفه ایمنی سازمان را تعیین و نیز راهکارهایی برای برقراری اهداف، سیاست ها، روش ها و برنامه های ایمنی ارایه دهد.
  • ارتباط با همه کارکنان، پیمانکاران و مشاوران را مشخص نماید.
  • بازنگری و اصلاحات به صورت دوره ای را در برداشته باشد.

تجربه نشان داده است که نرخ حادثه در شرکت هایی که مدیر ارشد سیستم مفهوم ایمنی را درک کرده و این مفهوم را به کارکنان منتقل کرده، بسیار پایین است. برای حداکثر نمودن این تاثیر باید خط مشی ایمنی در بالاترین سطح سازمان تایید شود.

 

2.اهداف و برنامه ریزی سالانه ایمنی

علاوه بر خط مشی ایمنی، برقراری قوانین مدیریت ایمنی نیازمند تعیین اهداف سالیانه و نیز تعیین اقداماتی جهت دستیابی به این اهداف است. تدوین مجموعه ای از اهداف سالیانه که به طور پیوسته درکاهش نرخ سوانح و حوادث اثر گذار باشند، برای حصول  اطمینان از حرکت بسوی هدف نهایی بسیار مهم است.

بنابراین لازم است تا تمامی دست اندرکاران سیستم نسبت به تعیین و ارایه اهداف عملکرد سالیانه ایمنی اقدام نمایند. بدیهی است اهداف باید از شرایط زیر برخوردار باشد:

 

- قابل اندازه گیری، معنی دار و قابل دسترسی باشد؛

- متناسب با نیازهای سازمان باشد؛

- بهبود مستمر ایمنی را دربرداشته باشد؛

- مطابق با نیازهای سازمان باشد؛

- مرتبط با تمامی سطوح سازمان باشد؛

 

همچنین لازم است درتعیین اهداف؛ موارد زیر لحاظ گردد:

 

- درارتباط با فرایند مدیریت ریسک در مترو باشد؛

- اهداف ایمنی باید سالیانه بازنگری و تایید گردند؛

- اقدامات ایمنی لازم برای رسیدن به اهداف مشخص شود و اطلاعاتی که برای  اندازه گیری پیشرفت لازم است جمع آوری گردد.

 

3.مدیریت منابع انسانی

 

  • توانایی و شایستگی کارکنان:

لازم است فرآیندهایی جهت حصول اطمینان از تناسب قابلیت ها، توانایی ها و آموزش های کارکنان با مشاغلشان در خصوص ایمنی، ایجاد شود و توسعه و بروز رسانی گردد. در ایجاد چنین فرآیندهایی باید نکات زیر مورد توجه قرار گیرند:

 

- صلاحیت کارکنان و کارمندانی که اختیارات و مسوولیت های آنها با امر ایمنی در ارتباط است، باید به تایید برسد و زمان تایید مجدد آن صراحتا معین گردد.
- کارمندان و کارکنان مذکور باید برای انجام وظایف محول شده، آموزش رسمی بینند. آموزش رسمی یعنی آموزشی که مناسب و در جهت دستیابی به هدف باشد.
- باید بر صلاحیت و توانایی پرسنل، قابلیت تجهیزات و آموزش مرتبط با اهداف، صحه گذاشته شود.
- اسناد، مدارک و گزارشات مبنی بر تایید توانایی همه کارکنان بخش ایمنی باید ضبط و نگهداری شوند.

 

  • بهداشت وسلامت

از آنجا که تنها کارکنان و کارمندان برخوردار از بهداشت و سلامت کافی قادر خواهند بود وظایف محوله و خطیر خود را در شرایط مورد نظر به انجام برسانند، ضروری است فرآیندهایی جهت حصول اطمینان از تناسب وضعیت بهداشت و سلامت کارکنان بخش ها و فعالیت های مرتبط با ایمنی ایجاد، توسعه و بروزرسانی گردد. سوابق و گزارشات مرتبط با بهداشت و سلامت لازم است پس از تایید پزشکان به شکل محرمانه نگهداری و بروزرسانی شوند.

 

  •  کنترل و نظارت براعتیاد به مواد مخدر و مشروبات الکلی

باید فرآیندهایی ایجاد و تداوم یابند که بتوانند مشخص نمایند کارکنان و کارمندان حین انجام وظیفه و اشتغال در بخش های مختلف ایمنی، به هنگام کار تحت تاثیر مخرب هیچ گونه مواد مخدر و الکل نیستند.

 

  •  سواد ومهارت ها

باید فرآیندهایی ایجاد و تداوم یابند که بتوان همواره اطمینان کافی از سواد و مهارت خواندن و نوشتن کارکنان ایمنی سیستم بدست آورد.

 

4. اختیارات ومسوولیت ها

ضروریست وظایف، اختیارات و روابط متقابل کلیه کارکنان اداری، اجرایی و سلسله مراتب مدیریت در خصوص ایمنی، به شکل شفاف تعریف شود و در اختیار آنان قرار گیرد؛ همچنین از آگاهی كافی آنان نسبت به وظایف تمامی واحدهای درگیر در سیستم و پیمانکاران و مشاوران اطمینان حاصل شود. در این راستا بالاترین مقام مسوول در سازمان درقبال تامین ایمنی متصدی اجرایی است. وی موظف است نسبت به معرفی نماینده ایمنی شرکت در یک واحد سازمانی مستقل اقدام نماید. نماینده ایمنی مسوولیت پیاده سازی و هدایت سیستم مدیریت ایمنی را در سازمان عهده دار می باشد. وی لازم است نسبت به این موضوع به مراجع ذیربط در سطح سیستم حمل ونقل شهری پاسخ گو باشد.

همچنین تمامی کارکنان در خصوص وظایف و اختیارات سازمانی ذیل لازم است توجیح گردند:

 

-         ابتکار عمل برای جلوگیری از وقوع سوانح خطرناک؛

-         ابداع، پیشنهاد یا پیدا کردن هر نوع راه حل برای مشکلات ایمنی مترو؛

-         ابتکار عمل برای جلوگیری از تکرار سوانح خطرناک و ارایه راه حل آنها به مراجع ذیصلاح؛

-         کنترل برای به اجرا در آمدن راه حل های توصیه شده؛

-         کنترل و نظارت بر طرح ها، ساختار و تجهیزات پیشنهادی در آینده؛ اجرا و تداوم این طرح ها در صورت پذیرفته شدن تا آنجایی که هرگونه خطای قابل تشخیص و کمبود موجود در امر ایمنی سازمان تصحیح و رفع گردد.

-         تعیین شرایط داخلی مورد تایید، تهیه منابع مناسب و پرسنل آموزش دیده متخصص برای انجام بهینه فعالیت های جمع آوری اسناد و مدارک ایمنی. در این راستا لازم است به گونه ای شفاف کلیه اختیارات و مسوولیت ها و زمینه های پاسخ گویی به آنان در سازمان استخراج و تدوین گردد و به اطلاع پرسنل مربوطه رسانده شود.

 

5. نظارت بر دستورالعمل ها، قوانین ، آیین نامه ها و استانداردها

مقررات سیستم مدیریت ایمنی جایگزین هیچ یک ازقوانین، مقررات و استانداردهای ایمنی جاری شرکت
نمی شود. به عبارت دیگر، این الگو به هیچ وجه با قوانین و مقررات موجود در تناقض نیست . از آنجایی که کلیه قوانین و مقررات سازمان به نوعی در امر ایمنی اثر گذارند، لازم است سیستم مدیریت ایمنی از رویه طراحی، تنظیم و به روزرسانی آنها آگاهی کامل و کافی داشته باشد.

 

6. مجموعه داده ها و عملکردهای ایمنی

مدیریت ایمنی به داده ها و اطلاعاتی که در سازمان جمع آوری می شود بستگی دارد. از این رو لازم است در سیستم مدیریت ایمنی در زمینه شناسایی، جمع آوری، بررسی مشاهدات و داده های کلیدی و فرآیندهای لازم برای تبدیل آنها به اطلاعات و تحلیل ها، اقدامات مقتضی صورت گیرد. این اقدامات به شرح ذیل می باشد:

 

-         سیستم هایی برای جمع آوری سوانح وحوادث؛

-         رویه هایی برای تحلیل دوره ای اطلاعات و باز خورد به رویه مدیریت ریسک؛

-         رویه هایی برای شناسایی و تحلیل اطلاعات در ارتباط با عملکرد ایمنی براساس اهداف ایمنی سالیانه و شناسایی موارد لازم برای استفاده تکنیک های آماری؛

-         بررسی دوره ای و تحلیل اطلاعات ایمنی به وسیله مدیریت ارشد سازمان.

 

عملکرد ایمنی باید اندازه گیری شده و در چارچوب شاخص های طراحی شده به شکل صحیح گزارش داده شود.

شاخص های موارد ایمنی باید:

-         به سادگی وآسانی قابل درک باشند؛

-         به وضوح تعریف شده و عملی باشند؛

-         قابلیت بیان به شکل سالانه، ماهانه و ... را داشته باشند.

 

7. مدیریت سوانح و حوادث

سیستم مدیریت ایمنی باید شامل موارد زیر باشد:

 

-         فرآیندهایی برای اطلاع از سانحه و حادثه، گزارش دهی داخلی و خارجی و همچنین تجزیه و تحلیل آن.

-         فرآیندهایی برای رسیدگی و ارتباط با سایر سازمان های فوریت های اضطراری.

-         ارتباط مستمر با فرآیند مدیریت ریسک

-         فرآیندهایی برای گزارش دهی و مستندسازی نتایج و نظریه ها.

در ادامه فهرستی از اقدامات لازم در مدیریت بحران ها و حوادث بزرگ آورده شده است.

 

الف- پاسخ گویی و واکنش فوری مناسب :

سازمان باید جزییات فرآیند، اقدامات و واکنش های عملیاتی را که در موقعیت های اضطراری به کار گرفته می شوند، از قبل پیش بینی نماید. این فرآیندها به هنگام بروز حوادث غیر مترقبه درمورد خطرات بالقوه باید جدی گرفته شوند و شامل موارد ذیل می باشند:

 

  • فرآیندهای پاسخگویی  مناسب در لحظات نخستین؛
  • فرآیندهای اطلاع رسانی به موقع و فراخوان برای کمک؛
  • حضور به موقع و بی وقفه در محل واقعه و مدیریت در صحنه حادثه؛
  • ارتباط مستمر با واحدهای خدمات رسانی اضطراری در داخل و خارج سازمان؛
  • تحقیق و بررسی و ارایه گزارش اولیه

 

ب - تحقیق و بررسی :

سازمان باید برای تحقیق و بررسی سوانح و حوادث، جلوگیری از تکرار مجدد آنها و اجرای صحیح و کامل عملیات امدادرسانی، تمهیداتی مناسب پیش بینی و مهیا نماید. میزان و سطح این بررسی ها منوط به جدی بودن نتایج این حوادث و سوانح مشابه خواهد بود.

لازم به ذکراست تحقیقات و بررسی ها بایستی براساس کشف و و تعیین علل وقوع سوانح انجام پذیرد و نه به منظور مقصریابی!

 

ج- شناسایی، تجزیه و تحلیل، جمع آوری اسناد و مدارک:

سازمان ذیربط باید اطمینان حاصل نماید که فرآیندهایی برای جمع آوری، شاخص گذاری، بایگانی، ذخیره سازی، نظارت و کنترل گزارشات مربوط به کلیه سوانح شرکت ایجاد گردیده و تداوم دارد. اسناد نگهداری شده بایستی مورد تجزیه و تحلیل قرار گیرند و مشخص شود که دقیقا در ارتباط با اهداف و روند فعالیت های مورد نظر می باشند. برای این کار باید از تکنیک های آماری مناسب استفاده نمود. اسناد مربوط به پیمانکاران و مشاوران شرکت نیز در این اطلاعات گنجانیده می شود. کلیه اسناد جمع آوری شده در مورد ایمنی شرکت باید شفاف، قابل خواندن و قابل شناسایی برای سازمان مربوطه باشد. اسناد باید به گونه ای مورد حفظ و نگهداری قرار گیرند كه برای هرگونه اصلاح و تجدید نظر بعدی در دسترس باشند.

 

د- فرآیندهای بازبینی و اصلاح

سازمان مربوطه باید فرآیندهایی برای جمع آوری مدارک و نگهداری از آنها ایجاد کند تا زمینه برای اقدامات زیر فراهم گردد:

 

-   اطلاعات مربوط به حوادث و سوانح را تجزیه، تحلیل و بازبینی گردد؛

-   گزارشات مربوط به رخدادهای وسیع مورد بازبینی قرار گیرد و به توصیه های ایمنی در رابطه با جلوگیری از رخدادهای مشابه و عملیات مربوط به پیشگیری های اولیه، توجه و رسیدگی گردد.

-   اطمینان حاصل گردد که کنترل های مورد نظر اعمال گردیده و عملیات به درستی و به گونه ای موثر در حال اجرا می باشد.

-   از سابقه تغییرات فرآیندهای اصلاح شده و در حال اجرا گزارشاتی تهیه، ثبت و ضبط شود.

 

8. مدیریت ریسک

امروزه دانش مدیریت ریسك و بكارگیری آن در صنایع حمل و نقل ریلی درون شهری از نیازهای اساسی صنعت است.

هدف از اجرای روش های مدیریت و تحلیل ریسك، دستیابی به موفقیت های بیشتر و به حداقل رساندن و یا در صورت امكان حذف نقایص و نقاط ضعف مجموعه است.

شناخت ریسك قبل از وقوع آن، اجرای راهبردهای مقابله ای با آن و در نظر گرفتن طرح  های احتمالی در صورت وقوع ریسك می تواند اثرات احتمالی آن را كاهش دهد. مسلما هر چه در استفاده از روش های مدیریت و تحلیل ریسك در حین اجرای پروژه های مترو و سیستم های حمل و نقل ریلی تعلل شود و به تعویق افتد، بازده آنها در بدست آوردن موفقیت های طرح تا حد زیادی كاهش می یابد. امروزه در سیستم های راه آهن شهری مدیر ریسك كسی است كه تمام مسوولیت ناشی از انتخاب راهبرد مدیریت ریسك و اجرای مناسب را به عهده می گیرد و در طی زمان به مدیریت مجموعه پاسخگو می باشد. بنابراین برای هر ریسك بایستی خلاصه پرونده ای تشكیل شود. وجود نقایص در این خلاصه پرونده منشاء ایجاد عدم قطعیت هایی است كه منجر به ریسك می گردد. یك خلاصه پرونده بایستی در برگیرنده موارد زیر باشد: مشكلات و خطرهای موجود در مسیر هرچه بهتر و ایمن تر خدمت رسانی به مردم كدامند؟ و برای كاهش اثر یا اجتناب از آنها چه اقداماتی می توان انجام داد؟

با توجه به اینكه ریسك ها عموما حاصل عدم قطعیت هستند، اگر بتوان محل وجود این عدم قطعیت را شناسایی كرد می توان در اداره آن عدم قطعیت و ریسك های برآیند آن گام مهمی برداشت. شناسایی مخاطرات در سیستم مترو مسوولین را قادر به كنترل و به حداقل رساندن عواقب احتمالی ناشی از ریسك ها می نماید.

 

روش های شناسایی ریسك شامل  تبادل افكار، مصاحبه، پرسشنامه، استفاده ازآراء متخصصان و تجارب قبلی و الگو گرفتن از كشورهای مطرح در این زمینه می باشد. نباید شناسایی ریسك را در هیچ موردی به تاخیر انداخت. اگر مدیریت ریسك را بخشی از فرآیند كلی تصمیم گیری بدانیم، شناسایی ریسك، مهمترین بخش مدیریت ریسك است. پس این عمل باید در بدو امر و قبل از اجرای پروژه انجام شود. نظر به اینكه در مرحله شروع كار می توان بدون كمترین آشفتگی، تغییرات لازم را در پروژه ها انجام داد و نیز با توجه به اینكه در این مرحله از كار، احتمال ناقص و یا نادرست بودن اطلاعات مبنا، زیاد است، بنابراین باید جهت اطمینان از اتخاذ تصمیمات درست، از اولین مراحل شروع اجرای پروژه تمام ریسك های مهم را شناسایی و ارزیابی نمود.

هدف از ارزیابی ریسك، درك كیفی و تعیین كمی آثار احتمالی تمام ریسك های احتمالی است. ارزیابی ریسك به دو جزء تقسیم می شود:

 

الف- در ارزیابی كیفی ریسك منشاء، علت و معلول ریسك احتمالی به تفصیل مورد بازبینی و تشریح قرار می گیرد. در این مرحله می توان یك دفتر ثبت ریسك تهیه كرد كه در آن وضعیت هرریسك، تحت نظرقرارگرفته و به طور منظم به روز می شود. این بخش هسته اصلی اجزای پیوسته مدیریت ریسك است.

 

ب - ارزیابی كمی ریسك زمانی صورت می گیرد كه اثر ریسك همراه با اثر برآیند وارده بر روی نتیجه كلی پروژه مورد تجزیه و تحلیل قرار می گیرد. با انجام چنین تجزیه و تحلیل مفصلی می توان محتمل ترین و بدترین نتیجه یك پروژه خاص را محاسبه كرد. از آنجا كه اغلب پس از یك تحلیل كمی وكیفی اولیه، ممكن است ریسك های دیگری نیز شناسایی شوند، فرآیند مدیریت ریسك یك ماهیت چرخشی و تكراری خواهد داشت.

مدیریت ایمنی زمینه ساز شكل گیری فرآیند مدیریت ریسک است كه مراحل زیر را در خود دارد:

 

قدم اول: شناسایی پیامدهای ایمنی و وابستگی ها

در این شناسایی موارد ذیل حایز اهمیت می باشند:

 

-         ایجاد مکانیزم هایی برای کارکنان به منظور شناسایی پیامدهای ایمنی؛

-         دریافت نتایج  حاصل از رسیدگی به سوانح، حوادث و مجموعه اطلاعات ایمنی و تحلیل؛

-         روش های تحلیل اثر و نوع خرابی، مطالعات امکان سنجی، شناسایی خطرات، تجزیه و تحلیل فرآیندهای ایمنی برای تجهیزات، سیستم ها، عملیات و رویه هایی که تجربه و سابقه ایمنی آنها در دسترس نمی باشد.

-         رسیدگی ویژه به پیامدهای ایمنی و وابستگی آنها با عوامل انسانی، خارجی، فصل مشترک و مقدمات تغییر در فعالیت های جاری

-         تکنولوژی نظارت بر ایمنی مانند سیستم های نظارت اتوماتیک قطارها

-         انتقادات و نظرات دریافتی از مردم.

 

لازم است سیستم حمل و نقل ریلی تحلیل کاملی از فعالیت های جدید و فعالیت های موجود انجام دهد.

درمورد تجهیزات، سیستم ها، عملیات، روش ها و رویه های جدید و نو که تجربه و سوابق ایمنی آنها وجود ندارد، تکنیک های تحلیلی باید مورد استفاده قرار گیرد.

در صورتی که استراتژی های کاهش ریسک جاری مستندسازی شوند، نیازی به تحلیل کامل عملیات موجود نیست. اطلاعات رسیدگی به سوانح و حوادث، اطلاعات جمع آوری شده از عملکرد ایمنی و تحلیل، بازرسی و ممیزی می توانند ورودی های تحلیل ریسک در شرایط جاری باشند.

 

قدم دوم: تخمین ریسک

در ارزیابی احتمال و شدت موارد ایمنی کیفی یا کمی، تخمین کمی احتمال و شدت موارد ایمنی می تواند گاهی اوقات از اطلاعات عملکرد ایمنی و صدمات وارده بدست آید. احتمال بر پایه اطلاعات گذشته تخمین زده می شود چرا که آینده بازتاب شرایط گذشته است. هرجا که اطلاعات گذشته مناسبی در دسترس نباشد، روش های دیگری ممکن است برای تخمین مورد استفاده قرار گیرد.

شدت معمولا براساس میانگین های بدست آمده از سازمان در یک دوره مشخص و برحسب تعداد کشته شده ها یا مصدومین، ارزش خسارات مالی یا هزینه های پاک سازی محیط زیست، اندازه گیری می شود. انواع دیگر آسیب سوانح و حوادث که به آسانی قابل اندازه گیری نیستند مثل خسارت به اعتبار شرکت و ارایه خدمات به مسافرین، باید به گونه ای در ارزیابی شدت ریسک ها درنظر گرفته شود. هرجا که تخمین مقدار احتمال و شدت به علت کمبود اطلاعات قابل اندازه گیری نباشد، مقدار تخمین بر پایه قضاوت افراد خبره و کارشناس جایگزین می گردد.

 

قدم سوم: اولویت بندی ریسک

شدت ریسك نشاندهنده وسعت و دامنه خسارات و تلفاتی است كه درصورت بالفعل شدن خطر ایجاد خواهد شد. طبقه بندی شدت می تواند براساس تعداد طبقات، نامگذاری آنها، اهداف و منظور هر طبقه، اصول طبقه بندی و غیره متفاوت باشد. برای مثال می توان به طبقه بندی های زیر كه توسط سازمان ها و گروه های مختلف ارایه شده است اشاره كرد:

 

¨      فاجعه بار- بحرانی – شدید – جدی (طبقه بندی هیات ایمنی حمل و نقل ملی آمریكا)

¨      فاجعه بار- بزرگ – جدی – كوچك (طبقه بندی سازمان هوا فضای ملی آمریكا)

¨      طبقه 1- طبقه 2- طبقه 3- طبقه 4 (طبقه بندی شورای ایمنی ملی امریكا)

 

یكی دیگر از طبقه بندی های شدت ریسك  در استاندارد نظامی آمریكا ارایه شده كه در آن خطرات از نظر شدت به چهارگروه فاجعه بار، بحرانی، مرزی و جزیی طبقه بندی شده اند. هر چند كه این استاندارد در ابتدا برای ارزیابی سیستم های نظامی  ارایه شده بود ولی امروزه از آن برای طیف وسیعی از صنایع كه اصول ایمنی سیستم در آنها بكار گرفته می شود، استفاده می گردد. این سیستم یك معیار كیفی از شدت نسبی پیامدهای احتمالی شرایط مخاطره آمیز را ارایه می كند. بكارگیری تكنیك طبقه بندی شدت، درارزیابی شرایط ایمنی سیستم از اهمیت بسزایی برخورداراست زیرا با اختصاص طبقات مختلف سیستم و نقص های احتمالی می توان شرایط موجود را بهتر ارزیابی كرده و در نتیجه اقدامات كنترلی را اولویت بندی نمود.

احتمال ریسك نشان دهنده امكان بوقوع پیوستن  یك خطر در یك زمانی معین است. طبقه بندی ریسك ها براساس احتمال وقوع نیز ممكن است بسیار متعدد باشد. طبقه بندی ارایه شده در زیر، نشانگر یك تقسیم بندی كیفی از احتمال نسبی وقوع یك حادثه در اثر خطرات كنترل نشده است. با استفاده از این جدول نیز می توان براساس میزان احتمال وقوع حوادث به اهمیت آنها پی برد. درطبقه بندی های مشابه می توان احتمال وقوع حوادث را بصورت كمی  نیز تعریف كرد. به عنوان مثال حوادثی را مكرر نامید كه حداقل یكبار درهفته یا ماه برحسب ماهیت سیستم رخ می دهند.

 

 

احتمال وقوع

سطح خطر

توصیف آن درسیستم حمل و نقل درون شهری(مترو)

مكرر

A

بطور مكرر اتفاق می افتد مانند: گیر كردن اعضای بدن مسافران لای درب قطار

محتمل

B

درطول عمر سیستم چندین بار رخ می دهد. مثلا اشغال مدار راه، حریق در سقف قطار

گاه گاه (اتفاقی)

C

گهگاهی درطول عمر سیستم رخ می دهد. مثلا گیركردن تجهیزات داخل تونل با كفشك جریان قطار

خیلی كم (بعید)

D

احتمال وقوع آن درطول عمر سیستم خیلی كم است. مثلا آتش سوزی دراتاق های فنی، برخورد دو قطار

غیر محتمل

E

احتمال وقوع آن در طول عمر سیستم  آنقدر پایین است كه می توان آن را درحد صفر فرض نمود. مانند: ریزش تونل

 

با بكارگیری همزمان سیستم طبقه بندی احتمال و شدت ریسك می توان خطرات را برحسب شدت پیامدهای بالقوه خطر و احتمال  وقوع آنها ارزیابی و تجزیه و تحلیل نمود. بطور مثال اگرچه برخورد مرگبار دو قطار از نظر شدت در طبقه اول یعنی فاجعه بار قرار می گیرد ولی احتمال وقوع آن با توجه به حضور سیستم حفاظت اتوماتیك قطار در گروه حوادث خیلی كم یا غیر محتمل  قرار گیرد، تركیب این دو نشان دهنده ضرورت تلاش های بسیار اختصاصی، ولی نسبتا كم ایمنی سیستم است. بر عكس آن گیركردن بدن مسافرین لای درب قطار یا ورود مسافرین به حریم برق دار ریلی، از نظر شدت در طبقه حوادث قابل صرفنظر ولی از نظر احتمال در گروه حوادث مكرر و یا محتمل قرار می گیرد. در این گونه حوادث بدلیل نرخ تكرار بالا، تلاش های ایمنی بر روی كنترل های موثر كم هزینه، متمركز خواهد شد. نصب تابلوهای راهنما، دستورالعمل های ایمنی و سیستم های هشدار به مسافرین در ایستگاه و مواردی از این قبیل، مثال هایی از كنترل های یاد شده هستند.    

بنابراین ریسك یك خطر شدید در صورتی كه احتمال وقوع آن بسیار پایین باشد و نیز ریسك خطری كه نرخ وقوع آن بسیار بالا بوده ولی پیامدهای آن بسیار ناچیز است. قابل تحمل خواهد بود. پس می توان نتیجه گرفت كه احتمال ریسك قابل قبول  یك خطر رابطه عكس با شدت آن دارد.

در متدولوژی دسته بندی ریسك سازمان از انواع معیارهای «قابل تحمل»، «قابل تحمل با كاهش(تجدید نظر)» و «غیر قابل قبول» استفاده می شود. اولویت بندی ریسك، فرآیند ارزیابی اهمیت ریسك ها و تعیین نوع ریسك  است. این تصمیمات باید با استفاده از روش یا ابزار طبقه بندی ریسك های تعیین شده همانند ماتریس تفكیك ریسك گرفته شود (جدول زیر).

 
 

ماتریس تفكیك پذیری ریسك

 

 

شدت ریسك

احتمال

فاجعه آمیز

بحرانی

خطرناك

جزیی

مكرر(A)

غیر قابل قبول

غیر قابل قبول

غیر قابل قبول

قابل تحمل با كاهش

محتمل(B)

غیر قابل قبول

غیر قابل قبول

قابل تحمل با كاهش

قابل تحمل با كاهش

گاه گاه (اتفاقی) C

غیر قابل قبول

قابل تحمل با كاهش

قابل تحمل با كاهش

قابل تحمل

خیلی كم (بعید)D

قابل تحمل با كاهش

قابل تحمل با كاهش

قابل تحمل با كاهش

قابل تحمل

غیر محتمل(E)

قابل تحمل با كاهش

قابل تحمل با كاهش

قابل تحمل با كاهش

قابل تحمل

 
 

9. استراتژی های کنترل ریسک

استراتژی های کنترل ریسک  برای ریسک هایی که رده بندی شده اند (مانند غیر قابل قبول یا قابل تحمل بوسیله کاهش) مورد نیاز می باشند. بطور کلی، این  استراتژی ها می توانند متمرکز بر موارد زیر باشند:

 

-         حذف موقعیت ها، مواد، ترکیبات، یا فعالیت هایی که تولید ریسک می کنند؛

-         کاهش احتمال وقوع؛

-         کاهش پیامدها.

 

در سیستم مترو برای رسیدن به شرایط ایمن و پیاده سازی مدیریت ایمن، باید تا حد امکان ریسک ها را شناسایی نمود. پس از یافتن ریسک های اولیه، می بایست استراتژی هایی برای کنترل و مهار ریسک های شناسایی شده اتخاذ كرد.

 

10- گزارش دهی سانحه و حادثه، رسیدگی و تحلیل

سیستم مدیریت ایمنی باید شامل موارد زیر باشد:

 

-         فرآیندهایی برای اطلاع از سانحه و حادثه داخلی و خارجی و گزارش دهی؛

-         فرآیندها و رویکردهایی برای رسیدگی مانند صدمات کارکنان و مسافری؛

-         ارتباط رسمی  با فرآیند مدیریت ریسک؛

-         فرآیندهایی برای گزارش دهی و مستندسازی نتایج و نظریه ها و فرآیندهایی برای تضمین اجرای نظریه ها و اقدامات اصلاحی.

 

11- جمع آوری اطلاعات عملکرد ایمنی و تحلیل آنها

سیستم مدیریت ایمنی برای تامین این الزام باید شامل موارد زیر باشد:

 

-         شناسایی اطلاعات ایمنی که به منظور اجرای اهداف ایمنی سالیانه در تطابق با الزامات تحلیل باید جمع آوری شود؛

-         سیستم هایی برای جمع آوری اطلاعات سوانح و حوادث؛

-         روش هایی برای تحلیل دوره ای اطلاعات و بازخورد به رویه مدیریت ریسک؛

-         تحلیل اطلاعات ایمنی در رابطه با عملکرد ایمنی براساس اهداف ایمنی سالیانه و شناسایی موارد لازم برای استفاده تکنیک های آماری؛

-         بررسی دوره ای تحلیل اطلاعات ایمنی به وسیله مدیریت ارشد سازمان.

عملکرد ایمنی باید اندازه گیری شده و بواسطه محدوده ای از مقیاس های طراحی شده به دقت گزارش دهی گردد. مقیاس دهی ایمنی باید:

-         به سادگی و آسانی قابل درک باشد؛

-         به راحتی تعریف شده و عملی باشد؛

-         هر جا که ممکن است به منظور تطبیق سال به سال و مکان به مکان ارایه شود.

 

12- ممیزی ایمنی

ممیزی ایمنی یك بررسی نظام یافته است بدین منظور كه آیا فعالیت های ایمنی و نتایج و پیامدهای حاصل از آنها با ترتیبات برنامه ریزی شده مطابقت دارد یا خیر؟ و آیا این ترتیبات بطور موثر و مناسب برای خط مشی و اهداف سازمان اجرا شده اند یا خیر؟

سیستم مدیریت ایمنی برای تامین این الزام باید شامل موارد زیر باشد:

 

-         ممیزی های دوره ای عملکرد اعضای سیستم مدیریت ایمنی شامل فراوانی ها، روش ها، مسوولیت ها و فرآیندهای گزارش دهی؛

-         ممیزی ایمنی بایستی بوسیله کارکنانی با صلاحیت که بی طرف و منصف باشند صورت پذیرد؛

-         استفاده از روش های ممیزی رسمی  که بوسیله مصاحبه و رسیدگی های مختلف اعتبار یافته باشند؛

-         گزارش های ممیزی شامل پیشنهاداتی برای اقدامات اصلاحی باشد؛

-         گزارش دهی نتایج ممیزی به مدیریت ارشد سازمان؛

-         نگهداری گزارشات ممیزی جهت بررسی بوسیله کارشناسان ایمنی سازمان؛

-         ممیزی های دوره ای سیستم مدیریت ایمنی برای اطمینان حاصل کردن از شایستگی و اثر بخشی سیاست ها، اهداف ایمنی سالیانه، رویه ها و دیگر اجزای سیستم؛

-         باز خورد جمع آوری شده از کارکنان و مسافران و مشاوران؛

-         رسیدگی و تصویب گزارشات ارزیابی بر طبق نتایج نظریه های مدیریت ارشد سازمان.

ممیزی و ارزیابی فراوانی ها در پیش بینی عملکرد شرکت، ریسک های درگیر و سابقه عملکرد ایمنی، به کار می رود.

 

13- توسعه اقدامات اصلاحی و نظارت

کلید اثر بخشی سیستم مدیریت ایمنی حلقه بازخورد آن است که انجام اقدامات اصلاحی را متضمن می شود. نیاز به اقدامات اصلاحی بایستی از طریق موارد زیر شناسایی گردد.

 

-         اولویت بندی تابعیت از قوانین، مقررات و استانداردها

-         فرآیند مدیریت ریسک مخصوصا قدم اول که شناسایی موارد ایمنی و وابستگی ها است

-         از طریق استراتژی های کنترل ریسک

-         بوسیله رسیدگی به سوانح و حوادث

-         بررسی مهارت ها و نیازمندی های آموزشی و نتایج نظارت بر ارزیابی عملکرد

-         تحلیل و بررسی اطلاعات عملکرد ایمنی

-         ممیزی های ایمنی و اولیت بندی سیستم مدیریت ایمنی

 

سیستم مدیریت ایمنی برای تامین این الزام بایستی شامل موارد زیر باشد:

 

  • فرآیندهایی برای توسعه طرح های اقدامات اصلاحی که تضمین کننده عدم وقوع مجدد مشکل، سانحه یا حادثه است
  • فرآیندهایی برای بدست آوردن مدیریت مناسب در جهت اقدامات اصلاحی تصویب شده
  • فرآیندهایی برای نظارت رسمی  بر اجرای اقدامات اصلاحی بوسیله مدیریت

 

14- مستند سازی

سیستم مدیریت ایمنی بایستی به مجموعه ای از مستندات، فرآیندها، استانداردها، رهنمودها، ئين نامهآیین نامه ها، شرح وظایف، چارت سازمانی، دستورالعمل ها و ... كه بصورت منسجم و ثابتی تهیه و نگهداری می شوند، به منظور اثبات شایستگی سیستم در خصوص الزامات ایمنی، دسترسی و مراجعه داشته باشد. سسیستم مدیریت ایمنی باید اطلاعات مرتبط را مستندسازی کرده و مسوولیت قسمت های اجرایی را در ارتباط با آنها مشخص نماید و همچنین فرآیندهایی برای بروزسازی این اطلاعات در اختیار داشته باشد. مستندات باید نشان دهند که چگونه با هر یک از الزامات معرفی شده شامل مراجع فرآیند و مستندات رویه ها، استانداردها، راهنماها، شرح وظایف، چارت های سازمان و ... برخورد می شود. برای شرکتی مانند مترو، مستندسازی سیستم مدیریت ایمنی ممکن است یک مستند خلاصه باشد که چگونگی دستیابی شرکت را به الزامات هر بخش تشریح می کند در صورتی که دیگر مستندات، فرآیند رویه های ویژه سیستم را تشریح می کند. بازرسین و کارشناسان ایمنی شرکت باید قادر به نظارت بر رعایت این مقررات باشند، مترو باید همه مستنداتی که درمورد سیستم مدیریت ایمنی ذکرشده را در دسترس نگه دارد.

 

در سیستم باید اطلاعات زیر را به منظور ارزیابی عملکرد ایمنی ثبت و نگهداری کرد:

 

الف- گزارشات رسیدگی به سانحه و حادثه و تشکیل اقدامات اصلاحی تصویب شده و سوانحی که براساس معیارهای گزارش دهی جمع آوری شده است.

 

ب- نرخ سوانحی مانند مرگ و میر مسافری، کارکنان، صدمات منجر به از کارافتادگی و تصادفات قطارها

 

در داخل سیستم باید اطلاعات ایمنی را باید به منظور نظارت بر اثر بخشی سیستم مدیریت ایمنی و عملکرد ایمنی جمع آوری و نگهداری نمود.

 

نتیجه گیری:  

همانطور كه اشاره شد لازمه اینکه ایمنی به عنوان یک وجه عملکرد سیستم ارزیابی، برنامه ریزی و کنترل گردد، یک نگرش سیستماتیک (نظام یافته) است. نگرش نظام یافته به ایمنی یعنی ایمنی در کل سیستم به عنوان یک مجموعه یکپارچه جستجو گردد. در واقع لازم است تمامی  زیر سیستم ها در کل سطوح عملکرد سیستم ریلی به موضوع ایمنی به شکلی یکسان بنگرند. در نگرش سیستماتیک به جای آنکه به موارد بپردازند، به مفاهیم توجه می کنند. ایمنی سیستم بدون تعهدات كامل و اصولی مدیریت و نیز بدون وجود اطمینان و اعتماد دو طرفه بین مدیریت سازمان و مدیریت ایمنی سیستم قابل دسترسی نخواهد بود. از یك طرف بایستی مدیران رده بالا مطمئن شوند كه مسایل ایمنی توسط افراد مطلع، وارد و آگاه انجام می شود و از طرف دیگر مدیر ایمنی سیستم نیز باید از حمایت كامل مدیریت ارشد سازمان برخوردار باشد. همچنین لازم است كلیه كاركنان بخوبی از وظایف كادر ایمنی و نیز حمایت مدیر ارشد سازمان از واحد یاد شده در راستای اجرای وظایف محوله آگاه باشند. مسلما پیاده سازی صحیح  چنین الگویی می تواند صنعت مترو تهران را به بالاترین سطح ایمنی در شبكه حمل و نقل ریلی درون شهری برساند.

 

منابع:   

  1. وزارت راه و ترابری، معاونت آموزش، تحقیقات و فناوری، پژوهشكده حمل و نقل،راهنمای سیستم مدیریت ایمنی درصنعت حمل و نقل ریلی، 1385.
  2.  دكتر ایرج محمد فام، مهندسی ایمنی، انتشارات نشر فن آوران، 1383.
  3. مهندس بهرام جلوداری ممقانی، سیستم های مدیریت ایمنی و حفاظت صنعتی بر اساس استانداردهای بین المللی مدیریت ایمنیISO 18000 ، انتشارات آزاده، 1379.

 

  1. Harold e.Roland ,System Safety Engineering and Management,New York:Wiley Interscience, 1990
  2. Stephenson , joe . System Safety 2000.Van Nostrand Reinhold.1991
  3. Harold e.Roland ,Occupational Safety Management and Engineering t,New York:Wiley Interscience, 1993

 

خبرنامه

اطلاعات تماسی

تلفن : ۰۲۱۲۲۹۲۴۹۸۷

ایمیل :‌ info [@] safetymmesage [dot] com

درباره پیام ایمنی

فعاليت سايت پیام ایمنی از سال 1382 همزمان با انتشار نشریه پیام ایمنی آغاز گرديد. هدف ما از طراحی اين سايت، ايجاد مرجعی کامل و كارآمد از موضوعات ایمنی، بهداشت، محیط‏ زیست و آتش‏ نشانی، به منظور رفع نياز محققين و علاقمندان در كشور است.


طراحی سایت و طراحی گرافیک توسط استودیو طراحی حاشیه