آسیب شناسی و نگرشی به حوادث و سوانح در حوزه حمل و نقل هوایی

علیرضا اصلانی، کارشناس ارشد هوافضا، سوانح هوایی


مقدمه

هنگامی­که حمل و نقل به صورت یک صنعت مجزا درآمد و در حوزه های مختلفی چون هوایی، دریایی، ریلی، جاده­ای، بزرگراهی، خطوط انتقال و ... تعریف شد، همواره ایمنی1 در ابعاد مختلف این صنعت و در حوزه های گوناگون آن، خودنمایی کرده، به طوریکه ارتقای سطح ایمنی در این صنعت باعث بروز پیشرفت های چشمگیری در دهه های اخیر شده است.

یکی از سوالاتی که شاید به ذهن برسد اینست که در صورت بروز حادثه یا سانحه ای در حوزه های گوناگون این صنعت، چه کسی(چه مرجعی) و چگونه باید به آن رسیدگی کند تا نتیجه آن مطلوب باشد؟ به عنوان مثال هرگاه تصادفی در سطح یک بزرگراه یا خیابان رخ می دهد همه منتظر حضور افسر پلیس (متخصص یا کارشناس تصادفات) می­مانند تا با حضور در صحنه تصادف و تهیه کروکی و انجام دیگر امور مربوطه، به رسیدگی و مشخص نمودن مقصر، بپردازد، اما آیا تا به حال از خود پرسیده ایم که بررسی یک تصادف ساده جاده­ای، اگر در حد رسیدگی موردی و تعیین مقصر و خسارت، باقی بماند و در مورد آن ریشه­یابی و تحقیق و تفحص صورت نگیرد، هیچگونه پیآمد پیشگیرانه در جلوگیری از بروز موارد مشابه ندارد و به اصطلاح نتیجه خاصی به دنبال نخواهد داشت!؟؟ البته شاید بطور مقطعی و موردی کارساز باشد، اما در دراز مدت هدفی را در جهت ارتقاء سطح ایمنی جاده ای در پی ندارد...

حال تصور کنید که سانحه بین دو وسیله حمل و نقلی ریلی(دو قطار)، یا دریایی(دو کشتی) و یا دو هواپیما حادث شود، آیا باز هم می توان منتظر حضور یک افسر پلیس بود؟؟؟... آیا مرجعی قانونی و صلاحیت دار برای رسیدگی به آن وجود دارد؟

حال که پاسخ به این سوال و سوالات مشابه «آری» است، سوال اینست که چه مرجع یا چه کسی این صلاحیت را دارد و  باید  به  بررسی و رسیدگی بپردازد؟

در پاسخ به این سوال و دیگر سوالات مشابه، بایستی ابتدا نگرشی آمارگونه به حوادث و سوانح و تصادفات در حوزه های مختلف دریایی، هوایی، ریلی، جاده­ای، بزرگراهی و ... داشت، آنگاه به شناخت آسیب ها و مشکلات و معضلاتی که در این حوزه ها در روند ایجاد و ارتقاء سطح ایمنی وجود دارد، بطور جداگانه پرداخت.

در پایان و پس از رسیدن به یک اجماع کلی، شاید بتوان تشخیص داد که آیا این ضرورت و نیاز، وجود و تعیین یک مرجع ذیصلاح، احساس می شود یا خیر؟ و در صورت نیازمندی به این مرجع برای بررسی و رسیدگی، باید نحوه و چگونگی و چند وچون پرداختن به آن(امکان سنجی) مورد بحث و بررسی قرار گیرد.

 

حوادث و سوانح هوایی

امروزه صنعت هواپیمایی نقش بسیار عمده ای در صـنـعت حـمل ونقل ایفاء می كند. پیشرفت روزافزون این صنعت در جهان موجب شده تا هواپیماهای نسل جدید با ارائه خدمات مناسب تر، آسایش، ایمنی و كارآمدی بیشتر، مورد توجه مسافران و شركت های مختلف قرار بگیرند.

نگاهی آمارگونه به سوانح هوایی در ایران زمانی نگران کننده می­شود که به این نکته توجه کنیم که حمل ونقل هوایی در ایران درصد بسیار اندکی از حجم حمل و نقل هوایی در دنیا را تشکیل می­دهد. از این رو نسبت سوانح هوایی در ایران در مقایسه با میزان حمل ونقل هوایی کشورمان، عدد نگران کننده­ای را به دست می­دهد. ایمنی هوایی در دنیا روز به روز در حال افزایش است. این موضوع به هیچ وجه اتفاقی نیست. ارتقای تکنولوژی هواپیماهای تولید شده، به روز شدن رویه­های چک و باز بینی، ارتقاء روش­های تعمیر و نگهداری، افزایش آموزش و بهبود استانداردهای نیروی انسانی و پیگیری سوانح، شناسایی علل آنها و تلاش در جهت مرتفع ساختن این علت ها، از عوامل اساسی در بهبود ایمنی هوایی در طول دهه­های گذشته بوده است.

كشف علل بروز یك سانحه هوایی، بخشی از صنعت هوانوردی است. بهترین تشبیه برای یك سانحه هوایی، مثال «پازل» است. در سانحه هوایی با پازلی روبرو هستیم كه نه تنها ممكن است بسیار پیچیده و با قطعات بسیار كوچك باشد، بلكه احتمال دارد برخی یا بیشتر خانه­های آن گم شده باشند. در ترسیم تصویر نهایی، لازم است تا حدسیات و برداشت های مهندسی، این خانه­های گم شده را دوباره بازسازی كنند. از این رو دست اندركاران این مقوله، كشف علت یك سانحه را هم «علم» و هم «هنر» می‌دانند. اهمیت سوانح هوایی تا حدی است كه مكاتب معظم هوانوردی جهان، هریك دپارتمانی مستقل، متشكل از نخبگان مهندسی هوانوردی را برای بررسی سوانح هوایی، در كنار دیگر دپارتمان­های هوایی خود تاسیس كردهاند.

كشف علت سانحه هوایی یك مقوله علمی وفنی است كه باید با استفاده از هنر متخصصان هوانوردی و بر اساس تجربیات، دستورالعمل­ها و ابتكارات مورد بررسی قرار گیرد و از نتایج آن در راه پیشرفت و رفع نقایص طراحی، ساخت و تعمیر و نگهداری استفاده شود. بسیاری از استانداردها و آیین نامه های صلاحیت پروازی، نتیجه مستقیم یا غیرمستقیم بررسی همین سوانح است. تشخیص علت یك سانحه هوایی ممكن است چند روز تا چند سال به طول انجامد. علت برخی سوانح نیز ممكن است هرگز تشخیص داده نشوند. نگاهی به آمار سوانح هوایی در ایران به ویژه در دو دهه اخیر کاهش معنی داری را در تعداد سوانح و یا تلفات ناشی از آنها نشان نمی­دهد. رسیدگی به علل این امر در حوصله این بحث نمی­گنجد، ولی زنگ خطر را برای سطح ایمنی هوایی در کشور به صدا درآورده است. در ادامه به اختصار به چند مورد از آنها می پردازیم:

 

  • روند پیگیری سوانح

متاسفانه به نظر می­رسد که روند پیگیری سوانح هوایی در کشور با اشکالات جدی مواجه است. این در حالی است که یکی از مهمترین روش­های پیشگیری از سوانح، پیگیری سوانح اتفاق افتاده، تشخیص علل آنها و سعی در رفع آنها برای جلوگیری وقوع مجددشان در آینده است. در حال حاضر، این سوال به طور جدی مطرح است که «تاکنون کدامیک از سوانح هوایی کشور منجر به صدور یک گزارش یا دستورالعمل برای جلوگیری از وقوع سوانح مشابه شده است2؟»

در اینجا ذکر این نکته ضروری است که پیگیری یک سانحه از دو جهت حائز اهمیت است:

 

-  فنی و کارشناسی

- حقوقی و قضایی

- پیگیری سانحه از جنبه  فنی و کارشناسی

 

هدف از پیگیری سانحه، شناخت علل آن و ارتقاء سطح ایمنی در آینده است. بررسی یک سانحه ممکن است سال ها به طول انجامد و نتیجه آن در قالب یک دستورالعمل و یا پیشنهادیه به سازنده هواپیما (سازمان طراحی و تولید) یا شرکت های تعمیر و نگهداری (سازمان تعمیر و نگهداری) و یا بهره بردار هواپیما ابلاغ شود.

نحوه پیگیری و نحوه ابلاغ دستورالعمل ها در کشورهای مختلف متفاوت است. نکته ای که حائز اهمیت است آن است که سازمان هواپیمایی کشوری خود جزئی از چرخه نگهداری «صلاحیت پروازی هواپیما» به شمار می رود و ممکن است حتی علت یک سانحه، نحوه عملکرد سازمان هواپیمایی کشوری تشخیص داده شود. از این رو سازمان بررسی کننده سانحه لازم است مستقل از سازمان هواپیمایی کشوری عمل کند که متاسفانه در ایران اینگونه نیست.

 

  • پیگیری سانحه از جنبه قضایی و حقوقی

نتیجه پیگیری فنی و کارشناسی ابلاغ احکام کیفری نیست و حداکثر ابطال گواهی نامه های صلاحیت پروازی و مواردی از این دست می تواند مطرح باشد که فلسفه آن نیز پیشگیری از وقوع سوانح مشابه است و نه تنبیه متخلف(ها). تنبیه و مجازات متخلف(ها) علیرغم اینکه طبق انکس13 ایکائو3 [1] هدف اصلی بررسی سوانح هوایی نمی­باشد، اما بر عهده دستگاه قضایی است و اساسا لازم است رویه حقوقی خود را طی کند.

 

در هر سانحه گروه های مختلفی ممکن است مدعی خسارت و جبران آن باشند که از آن جمله عبارتند از:

مسافرین، بستگان(نزدیک) آنها و یا صاحبان بار و توشه.

خط هوایی و مالک هواپیما.

- شرکت های بیمه.

- افرادی که منافع آنها خارج از هواپیما تضییع شده است(همچون مالکین یک ساختمان یا زمین کشاورزی که سانحه در آن اتفاق افتاده).

 

احقاق حقوق این افراد نیازمند طی شدن یک مسیر قضایی و یافتن مقصرین سانحه است که البته این امر خود موقوف به شناسایی علل سانحه است.

متاسفانه در ایران در هر دوی این روندها با مشکلاتی مواجه ­ایم. سال ها پیش از این، سیستم قضایی اجازه نمی یافت با وسواس و حساسیت های مورد نیاز در قضا، با سوانح برخورد کند. اما در سوانح اخیر به نظر می­رسد نظام قضایی شتاب بیشتری برای یافتن علت سانحه و یافتن مقصرین از خود نشان می دهد و برای رسیدن به این مقصود دست به اظهار نظرهای کارشناسی نیز می زند.

 

به هرحال در پیگیری سوانح، هنوز تا رسیدن به نقطه مطلوب فاصله زیادی داریم.

 

  • آشفته بودن نظام تعمیر و نگهداری

در سالهای گذشته، ایران با تحریم قطعات هواپیما از سوی سازندگان غربی مواجه بوده است. این امر باعث شده تا بعضا قطعات هواپیما از مجاری و بازارهای غیر رسمی وارد کشور شده و در هواپیماهای عملیاتی مورد استفاده قرار گیرند. نتیجه آنکه رابطه سازندگان قطعات با نظام تعمیر و نگهداری در کشور کم و بیش قطع شده است که اتفاق خوبی نیست، زیرا:

1- سازنده هواپیما باید همواره در ارتباط مستقیم با بهره بردار باشد4 (یکی از دلایل این امر صدور سرویس بولتن ها است که برای افزایش سطح ایمنی هواپیما در اختیار بهره بردار قرار می گیرد.)

2- همچنین اشکالات فنی و سوانح مربوط به هواپیما لازم است در اسرع وقت به اطلاع سازنده برسد.

3- قطعات هواپیماهای مسافری باید هنگام خرید، گواهی نامه های مربوطه را داشته باشند و حتی مسیر حمل و نقل آنها نیز به تایید رسیده باشد.

تهیه قطعات از بازار غیر رسمی مانع از آن می شود تا این مسائل به درستی و بدون نقص اجرا شوند. حتی بعضا ممکن است برخی از تامین کنندگان تجهیزات با سوء استفاده از موقعیت فعلی برای رسیدن به منافع بیشتر در تامین قطعات مربوطه صداقت کافی از خود نشان ندهند و یا در هنگام حمل و نقل، موارد لازم را رعایت نکنند. در کنار این موضوع، به نظر می رسد مساله تحریم در سال­های اخیر بهانه­ای شده که بی انضباطی­ های نظام تعمیر و نگهداری و خطوط هوایی کشور در بهره برداری از هواپیما، پنهان شوند. در حالی که به نظر می­رسد بسیاری از این مشکلات، ارتباطی با تحریم ندارند.

 

  •  تصادفات زمینی هواپیما

یکی از خطرات جدی در صنعت حمل‌نقل هوایی، تصادفات زمینی هواپیما است. این مسئله از اولین روز اختراع هواپیما زمانی­که ویلبر رایت تصادفا پارچه بال هواپیمایشان را پاره کرد مطرح بوده است. امروزه خطوط هوایی، فرودگاه­ها و مقامات هواپیمایی کشورها در سراسر جهان سعی می‌کنند که با آموزش پرسنل زمینی از وقوع چنین سوانحی جلوگیری کنند. زمانی­که هواپیما برروی زمین است، تعداد زیادی خودرو در نزدیکی بدنه و بال هواپیما مشغول کار هستند. ماشین کیترینگ، پله و یا راهروی مسافرین، ماشین و یا نقاله بار و خودروی سوخت رسان، همگی وسایلی هستند که با یک حرکت نابه­جا می‌توانند به بدنه و یا بال هواپیما آسیب برسانند و باعث هزینه ‌مالی سنگین و یا حتی هزینه جانی شوند.

بی‌توجهی یک راننده در فرودگاه می‌تواند میلیون ها دلار خرج روی دست خط هوایی بگذارد. به علاوه این مساله باعث نارضایتی مسافران و بهم خوردن تصویر خط هوایی می‌شود. براساس تخمین­های «بنیاد امنیت پرواز» از اطلاعات استخراج شده توسط این بنیاد و گروه پیشگیری از تصادفات زمینی یاتا7، این تصادفات سالانه تا 10/000میلیارد دلار هزینه در بردارند. براساس مطالعات این بنیاد به طور متوسط در هر 1000 پرواز، یک تصادف زمینی رخ می‌دهد و در هر 10000 پرواز، یک نفر در اثر این تصادف زمینی آسیب می‌بیند. باتوجه به اینکه سالانه خطوط هوایی دنیا 33 میلیون پرواز انجام می‌دهند، می‌توان نتیجه گرفت که در یک سال 33000 برخورد صورت می‌گیرد که 3300 تای آن جرحی است. همچنین براساس بررسی‌های این بنیاد، هر هواپیمایی که در این تصادفات آسیب می‌بیند، به طور متوسط بمدت 5/3 روز نمی‌تواند پرواز کند، این مقدار در مقیاس جهانی به معنی استفاده نکردن از یک ناوگان مشتمل بر 300 فروند هواپیما در طی یکسال است. تعمیر هواپیما، استفاده نکردن از هواپیما و لغو پرواز چیزی در حدود 5000 میلیون دلار هزینه در بر دارد. آسیب های جانی نیز به همین میزان هزینه دارند. متاسفانه تقریبا تمام این هزینه‌ها را خطوط هوایی پرداخت می‌کنند، زیرا معمولا هزینه تعمیر هواپیماها کمتر از حدی است که بیمه‌ها تقبل می‌کنند.

با اینکه اکثر خطوط هوایی در قرارداد خود با آژانس­های خدمات زمینی هزینه تعمیر هرگونه آسیبی را برعهده آژانس­ها می‌گذارند، اما در فرم قرارداد استاندارد یاتا، جریمه‌ای برای هزینه‌های جانبی که به خط هوایی تحمیل می شود در نظر گرفته نشده است. چارتر کردن یک هواپیمای دیگر و جلب رضایت مشتری‌ها در صورت بروز تاخیر تنها دو نمونه از این هزینه‌ها می‌باشند. برای مثال بر اساس اعلام خط هوایی توماس کوک8 هزینه آسیب به قسمت­های مختلفی از یک هواپیمای بوئینگ 757-200، بدین شرح می­باشد: هزینه آسیب دیدن سکان عمودی 266/655 پوند، دهانه موتور000/100  پوند، بدنه موتور000/80  پوند و هزینه آسیب به سکان افقی246/77 پوند است. همچنین هزینه‌های جانبی تعمیر، برای زمین­گیر شدن یک فروند از این هواپیما برای 24 ساعت ذکر شده است. این هزینه‌ها شامل 000/180 پوند برای اجاره هواپیما از یک خط هوایی دیگر و هزینه هتل 235 مسافر به میزان 000/14 پوند می‌شود. یکی از مقامات این خط هوایی می‌گوید: «ما امیدواریم این­گونه فعالیت­ها به کسانی که ساک­ها را جابجا میکنند، مسوولین انتقال غذا و کسانی که هواپیما را تمیز میکنند اهمیت دقت در کارشان را خاطر نشان کند. این افراد شرکای تجاری ما هستند و باید بدانند که یک آسیب تنها دربرگیرنده هزینه تعمیر نیست.»

به این ترتیب تصادفات زمینی در حوزه حمل و نقل هوایی می‌توانند هزینه‌های بسیار سنگینی را به خطوط هوایی تحمیل کنند و بدتر از آن باعث نارضایتی مسافران شوند. یکی از عوامل اصلی که می‌تواند به برقراری و حفظ ایمنی کمک کند ایجاد یک سیستم گزارش سوانح آزاد، صادقانه و داوطلبانه9 است. اکثر مسوولین براین عقیده‌اند که باید پرسنل زمینی را مجاب کرد تا در صورت بروز سانحه آن را گزارش کنند. به اعتقاد یکی از مسوولین پرسنل زمینی، دست‌اندرکاران باید فرهنگ ایمنی10 را طوری نهادینه کنند که گزارشات رویدا­هایی که می‌تواند به امنیت پرواز لطمه بزند را بدون پرده‌پوشی و کامل گزارش نمایند. این فرهنگ در مقابل فرهنگ سرزنش و توبیخ قرار می‌گیرد. این موارد از اصول اولیه حفظ و ارتقا ایمنی است که هرگونه سهل انگاری ولو کوچک که ممکن است به بروز فجایع جبران ناپذیری در آینده منجر شود، گزارش شود. به هر روی، هدف از نگارش این مطالب، موشکافی در مورد علل سوانح ایران و قضاوت در مورد آنها نیست. بلکه دادن هشداری به مسوولین امر است.

 

  •  ضرورت تلاش دولت و مجلس برای از بین بردن موانع موجود

عدم وجود مدیران با تجربه در سیستم‌های مدیریتی ارگان‌های هوایی، فرسودگی ناوگان حمل و نقل هوایی(هم اکنون متوسط سن این ناوگان 27 سال تخمین زده شده است)، عدم استقرار سیستم‌های نوین مدیریت ایمنی پرواز11 در ایرلاین‌ها، سن بالای خلبان در ایران، واقعی نبودن قیمت بلیت هواپیما و در مرحله بعد اعمال شرایط تحریم و عدم اجازه ورود قطعات هواپیما به ایران، از دلایل اصلی وقوع سوانح هوایی در ایران است که لازم است دولت و مجلس با همکاری یکدیگر به دنبال راه‌ حلی برای از بین بردن موانع موجود در حوزه حمل و نقل هوایی باشند. شایان ذکر است که نیاز ناوگان کنونی، حدود 20 فروند می­باشد که با احتساب 000/000/20 دلار برای هر فروند، مبلغی بالغ بر 000/000/400 میلیون دلار بودجه (000/000/000/540 میلیارد تومان) برای تجهیز ناوگان با هواپیما­های نو و جایگزینی با انواع قدیمی و فرسوده مورد نیاز می­باشد.[3]

 

نتیجه­ گیری

ایمنی هوایی موضوع پیچیده ای است. آنچه امروز می کاریم ممکن است چندین سال طول بکشد تا عوارض آن رخ بنماید، بنابراین باید از امروز در اندیشه فردا بود.

 

مراجع

[1] United State Naval Test Pilot School, www.usntps.navy.mil, Sep 2003

[2] Bell 407 Product Data Book, Bell Helicopter Textron, Inc., October 1996

[3] Hart, J., Vice President, Marketing-Helicopter Products, SFIM, Inc., Telephone interview, 2008

 

 ***

 

1- Safety.

2- Safety Recommendations Issues.

3- ICAO (International Civil Aviation Organization)Annex13

4- Direct communication between supplier & operator.

5- Log book.

6- FDR=Flight Data Recorder.

7- IATA=International Air Transportation Association.

8- Thomas cook.

9- Voluntary Reporting System.

10- Safety Culture.

11- Safety Management System.

 

 

خبرنامه

اطلاعات تماسی

تلفن : ۰۲۱۲۲۹۲۴۹۸۷

ایمیل :‌ info [@] safetymmesage [dot] com

درباره پیام ایمنی

فعاليت سايت پیام ایمنی از سال 1382 همزمان با انتشار نشریه پیام ایمنی آغاز گرديد. هدف ما از طراحی اين سايت، ايجاد مرجعی کامل و كارآمد از موضوعات ایمنی، بهداشت، محیط‏ زیست و آتش‏ نشانی، به منظور رفع نياز محققين و علاقمندان در كشور است.


طراحی سایت و طراحی گرافیک توسط استودیو طراحی حاشیه